堅持背誦《辨太陽病脈證並治法中》35 37

2022-09-23 08:58:13 字數 3044 閱讀 6533

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太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止,脈促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黃連黃芩湯主之。(35)

葛根黃芩黃連湯方:

葛根半斤甘草二兩,炙黃芩二兩黃連三兩

上四味,以水八升,先煮葛根,減二升,內諸藥,煮取二,去滓,分溫再服。

解析本條論述裡熱夾表邪下利的證治。

病為太陽中風桂枝湯證,醫誤用下法,而使表邪內陷入裡,出現腹瀉不止的症狀。“醫反下之”,是病在表不當下而下,故加一“反”字,此應看做是病機轉折的一個條件,臨證切不可拘泥。表邪入裡以致“利遂不止”,究屬虛屬實屬寒屬熱,應憑脈辨證以作出診斷。“脈促者”,即脈數而促迫,非為數而中止之促脈。脈數為裡有熱,且反映人體陽氣為盛。陽氣盛,有抗邪外達之勢,則表邪未能全部內陷,故曰“表未解也”。既有表邪未解,又有裡熱下利,故可稱之為裡熱夾表邪而.下利,或稱“協熱利”。表邪束肺,裡熱迫肺,肺氣不利故喘。裡熱逼迫津液外越故汗出。表裡皆熱,而發熱一證也自在言外。既為熱利,其大便黏穢,暴注下迫,下利肛熱等證則在所不免。**採取解表清裡,表裡兩解的方法,用葛根黃芩黃連湯。

葛根黃芩黃連湯是《傷寒論》中以葛根為主藥的方劑之一,然葛根用至半斤,則是罕見的。葛根味辛性涼,既可解肌熱,又可清腸熱,還可升胃腸津氣。先煎是取其解肌清腸為主。黃芩、黃連苦寒專清裡熱,堅陰以止利,加甘草扶中護正,調補下利之虛,助正以祛邪,如此表解裡清則利止喘平。從本方用藥來看,知此證中表邪少而裡熱多,可以說僅有三分表證,而七分則是裡證。

綜上所述,葛根湯既可用於風寒在表,太陽經輸不利,項背強几几之證,也可用於太陽、陽明合病,正氣抗邪於表而不能顧護於裡,裡氣不和,升級失常,下利嘔吐等證。而葛根芩連湯則用於表裡皆熱、協熱下利之證。以葛根為主藥的這兩個方子,為臨床所常用,且療效也好,應掌握其脈證。

太陽病,頭痛發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。(36)

麻黃湯方:

麻黃三兩,去節桂枝二兩,去皮甘草一兩,炙杏仁七十個,湯去皮尖

上四味,以水九升,先煮麻黃,減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升半,去滓,溫服八合,復取微似汗,不須啜粥,餘如桂枝法將息。

解析本條論述太陽傷寒表實證的證治。應與第3條的“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒”互參。

本條提出有頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗、氣喘等八個證候,因是傷寒得病變反映,治以麻黃湯,故稱之“傷寒八證”或“麻黃八證”。這八證中,概括起來可分為疼痛、寒熱與無汗而喘三組。中風為風邪傷衛,傷人較淺。傷寒則為感受寒邪,因寒性凜冽,故傷人較深,可由衛透營,足以外閉衛陽,內傷營血。寒性凝滯收引、主痛。頭痛為“頭項強痛”的省文,身疼與骨節疼痛並不相同,故當分別辨析。頭項、腰脊是太陽經脈循行之處,寒傷太陽,經輸不利,所以頭項作痛,腰脊疼痛。正如《靈樞·經脈》所云:“膀胱足太陽之脈……是動則病衝頭痛,目似脫,項如拔,脊痛腰似折。”筋主束骨而利機關,太陽“主筋所生病”,故太陽感寒則骨節疼痛。“惡風”是惡寒的互詞,和前第3條合參,知為傷寒必見證。因寒為陰邪,最易傷人陽氣,衛陽被傷,因此必惡寒。寒主收引閉斂,全身毛竅腠理為寒邪所閉塞,所以無汗。衛陽之氣被閉鬱而不得宣洩,所以發熱。肺合皮毛而主表,表閉無汗,影響肺氣的宣發,故作喘。“無汗而喘”既提出了兩個單獨的證候,也揭示了無汗與喘的因果關係,即無汗是造成喘的原因。而一旦汗出表解,則肺氣自可宣降,而喘也自平。同時“無汗而喘”也便於和肺熱的“汗出而喘”相鑑別。本條詳於證而略於脈,從第3條可知,太陽傷寒應見浮緊之脈,且寸關尺三部均應浮緊,方屬太陽傷寒正證。治當發汗散寒,唯麻黃湯可勝此任。

麻黃湯為發汗散寒,解表逐邪之峻劑,是**太陽傷寒的主方。麻黃髮汗散寒,開毛竅,啟閉平喘。桂枝通陽,助麻黃以發散風寒。杏仁利肺平喘,並助麻黃解表發汗。甘草和中護正。用此方,應恰當掌握藥量的比例,一般情況以麻黃:桂枝:甘草=3:2:1為宜,若比例不當,則可能影響發汗解表的**效果。本方發汗力強,藥後只需溫覆即可發汗,不必啜粥其他注意事項、發汗要求與禁忌,與桂枝湯同。煎藥時要注意先煎麻黃去上沫,以免令人心煩。

典型的麻黃湯證在北京地區並不多見,此方在臨床上用之較少,這也是事實。但我國幅員遼闊,氣候各異,特別是在高寒地區,正傷寒證卻並不少見,故不可輕易廢棄此方。此外,從本條可以看出,麻黃劑**諸痛是有效的,特別適用於**寒性的疼痛。如用於**痺證疼痛的小續命湯、桂枝芍藥知母湯等,都有麻黃。還可看出,麻黃劑治喘也有卓效,除麻黃湯以外,小青龍湯、麻杏甘石湯以及後世的定喘湯等治喘效方,都以麻黃為主。現代醫學用麻黃素治喘,而早在1700百年前的《傷寒論》中就已經廣泛地使用麻黃來治喘了,這是了不起的貢獻。另外,麻黃劑還能**一些由於寒邪閉塞而引起的病證。如曾有醫案記載某醫治一患太陽傷寒證的難產婦人,投麻黃湯一劑,隨之汗出而嬰兒落生。說明此難產可能與寒邪閉塞,營衛氣血不暢有關,發汗使寒邪去,閉塞開而胎兒自娩。由此可見,即使在傷寒很少見到的背景地區,用麻黃劑**感寒所致的疼痛、多種喘證以及因於寒邪閉塞所引起的其他病證,還是大有用武之地的。

太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯主之。(37)

解析本條論述二陽合病,重在太陽的證治。

太陽與陽明經表之證同時存在,當邪氣重在陽明時,則見自下利或不下利但嘔之證,**用葛根湯或葛根加半夏湯,已如前述。本條講的是病變重點在於太陽。太陽邪盛,表氣閉鬱使肺失宣降故見喘。肺氣不利,因而胸滿。本證矛盾的主要方面是太陽之氣被鬱,故用麻黃湯發汗散寒啟閉則可取效。由於肺與大腸相表裡,肺失宣降,亦可影響大腸腑氣不利而見大便不下。但並不能因此而用下法,因證見胸滿而非腹滿,故非裡實,如誤下,則往往導致表邪內陷而生變證。

同是太陽與陽明合病,由於病變重心不同,則遣方用藥亦不同。重在太陽以喘為主者,用麻黃湯;重在陽明經表,以下利為主者,用葛根湯。界限分明,不可混淆。