阿司匹林 如何讓患者獲益最大化?

2022-09-23 07:18:24 字數 1259 閱讀 8218

為患者首次處方阿司匹林時,如何評估患者的適宜性和用藥風險?

首先評估患者應用阿司匹林的臨床適應證,根據不同患者人群分為一級預防和二級預防兩個層面。

1.一級預防總體原則應根據患者的危險分層,選擇中高危患者給予阿司匹林。

合併下述3項及以上危險因素者應考慮給予阿司匹林進行一級預防:①男性≥50歲或女性絕經期後;②高血壓(血壓控制到<150/90 mmhg;③糖尿病;④高膽固醇血癥;⑤肥胖(體質指數≥28 kg/m2);⑥早發心腦血管疾病家族史(男性<55歲、女性<65歲發病史);⑦吸菸。此外,合併慢性腎臟病的高血壓患者也建議使用阿司匹林,推薦劑量為75~100 mg/d。

2.二級預防適應證毋庸置疑,確診以下疾病患者,若無過敏或禁忌,均應長期服用75~100 mg/d的阿司匹林:①冠心病,包括穩定型心絞痛、急性冠脈綜合徵和接受冠脈血運重建的患者;②腦血管疾病;③外周血管疾病。

其次,所有患者使用阿司匹林前均應仔細權衡獲益-出血風險比。

總體來說,以下患者服用阿司匹林出血風險升高:①65歲以上老年人,尤其是80歲以上的高齡患者;②女性;③消化道潰瘍;④長期服用非類固醇類抗炎藥(nsaids);⑤貧血和(或)血小板減少症;⑥未控制的高血壓;⑦臨床存在出血傾向;⑧既往大出血或出血性卒中;⑨房顫或長期抗凝**;⑩高出血風險評分,例如非st段升高心肌梗死(nstemi)患者採用crusade出血評分系統,高危和極高危出血風險明顯升高;⑾吸菸和飲酒;⑿聯用螺內酯或抗抑鬱藥物。

高危心血管疾病風險的老年患者,同時也是易發生消化道損傷的高危人群,對於這類患者如何平衡風險和獲益,是否選用或如何選用阿司匹林?

抗血小板藥物對於此類人群是雙刃劍,當出血風險和缺血風險並重時,應結合前述危險因素的評價指標,結合心血管疾病的缺血風險,進行充分臨床綜合評估,制定嚴謹的抗血小板**策略。

1.針對急性冠脈綜合徵患者,建議採用crusade出血評分系統進行風險評估:根據紅細胞壓積、血肌酐清除率、心率、性別、收縮壓,以及有無心力衰竭、糖尿病和血管疾病等各項進行評分。將患者出血風險進行分級,對於高危和極高危患者,應結合臨床缺血風險慎重選擇阿司匹林;如服藥後發生明顯臨床出血事件,應考慮單藥抗血小板**,如嚴重大出血,甚至威脅生命,則應完全停用抗血小板藥物。

2.如果存在以下情況,且缺血風險大於出血風險,仍建議服用阿司匹林:①雙抗**後再次發生缺血事件;②支架相關併發症;③急性冠脈綜合徵;④男性;⑤糖尿病;⑥左心室功能不全;⑦既往心肌梗死;⑧周圍性血管疾病;⑨既往缺血性卒中;⑩氯吡格雷無應答;⑾冠脈複雜病變;⑿冠脈支架因素,如支架貼壁不全、支架重疊或殘餘邊緣夾層等。

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