楊繼蓀教授辨治脂肪肝的經驗介紹

2022-09-23 06:28:21 字數 2830 閱讀 6319

楊繼蓀教授系全國首批五百名老中醫藥專家之一,現代著名中醫臨床學家。曾任浙江中醫學院副院長、浙江省中醫院院長,現為浙江中醫學院顧問、浙江中醫學院終身教授。1990年獲***首批頒發的有特殊貢獻科技人員津貼獎。楊老從醫60餘年,學驗俱豐,醫理並茂。擅治內科疾病,尤其在呼吸、消化、心腦血管病變等方面,多有獨到的診治方法和確切的療效,本文謹擇其對脂肪肝的辨治作一簡要介紹。

1 **病機

脂肪肝是一個常見的病症,主要表現為肝細胞內的脂肪堆積。脂肪肝的形成,有多種原因,但絕大多數是甘油三酯(tg)的堆積所致。故脂肪肝的發生機理,基本上是因tg的合成和分泌二者之間不平衡所引起。楊老認為,由於脂肪肝在臨床上是以肝臟腫大為最常見的症狀,一般可歸於中醫學的積證範疇。其**除去遺傳性、家族性的因素外,肥胖、糖尿病、皮質激素及藥物、毒物損傷也是常見的原因。然最常見的**是飲食與營養問題。中醫學認為,由於飲酒過度,或嗜食肥甘厚味,酒食內傷,而滋生痰濁,痰濁阻滯,氣機鬱滯,血脈瘀阻,致氣、血、痰、濁互相搏結,聚滯為積。本病的病理特點,與其他肝膽病一樣,也以溼、熱、滯、瘀為綱。由滯、瘀為積,形成脂肪肝。其病理變化在於痰結、氣滯、血瘀。從臨床徵象歸類分析看,似屬痰濁壅阻與瘀阻血滯為多。或溼蘊化熱,或久病脾虛,或以滯瘀並見,或以陰虛夾瘀。因脂肪肝與肝脾兩髒的關係最為密切,其虛證表現則為脾氣虛和肝陰不足。但楊老指出,脂肪肝畢竟是以實為主,故其積滯之實亦相隨而貫穿於病機始終。

2 辨證施治

楊老認為,脂肪肝輕者可無明顯症狀,重者可因併發症而危及生命。雖臨床表現不一,然病本則同,皆以痰瘀交阻為主,臨床表現:其主症為肝臟腫大,右脅脹滿或疼痛,偶有壓痛,或伴有反跳痛,發熱,少數有輕度黃疸,重症可有腹水和下肢水腫,面色偏暗,舌質淡、舌下可見瘀筋、苔白膩濁,脈弦而滑。治以化濁行瘀,消積疏理。基本方:炒萊菔子、王不留行、厚朴、炒枳殼各12g,莪術、生山楂、生麥芽各15g,虎杖、決明子、澤瀉、丹蔘各30g,姜半夏9g。

臨證時可根據伴隨症狀加減。痰濁偏盛:若屬脾胃積熱,夾有瘀滯者,除主症外,可伴胸悶,脘脹,身熱不揚,口氣臭穢,舌質紅、苔黃厚膩,脈弦而滑數。治宜清化溼熱,行瘀消積。以基本方去虎杖、決明子、丹蔘,酌加黃連、黃芩、蒲公英、連翹、藿香、佩蘭、蒼朮、白豆蔻、葛花、瓜蔞之類;若屬脾虛溼勝,虛瘀兼夾者,伴見右脅腹痞滿、肝區捫之柔軟,身重體倦,舌淡紅、舌下有瘀筋、苔白膩,脈弦細。治宜健脾燥溼,行氣活血。於基本方去虎杖、決明子、丹蔘,選加炒薏苡仁、茯苓、炒白扁豆衣、山藥、砂仁、蒼朮、佩蘭之屬。瘀滯偏重:若屬肝鬱氣滯,血脈瘀阻者,伴見右脅腹脹滯而痛,肝區壓痛,面色黯褐,舌質或黯或邊有瘀點、舌下瘀筋顯露,脈弦勁或弦而堅澀。治以理氣行滯,消瘀散結。基本方去姜半夏、萊菔子、澤瀉,選加川芎、木香、青皮、大腹皮、三稜、桃仁、制延胡索、失笑散之輩;若屬肝陰不足,虛瘀並現者,伴見右脅腹隱隱作痛,肝區捫之疼痛,面色黯滯,或見心煩,低熱,舌紅、舌下瘀筋明顯、苔少津,脈細弦略數。治以養肝清熱,活血消滯。基本方去萊菔子、半夏、厚朴、澤瀉,選加赤芍、鬱金、牡蠣、當歸、牡丹皮、制何首烏、延胡索、白芍等。

重症脂肪肝患者偶有急腹症樣表現,因肝包膜受伸脹,肝韌帶被牽拉,脂肪囊腫的破裂和發炎等,出現肝區疼痛嚴重、反跳痛、發熱、血白細胞增高,實驗室觀察有膽汁流出受阻、直接膽紅素增高、血磷增高和高膽固醇血癥,少數因紅細胞存活期縮短,出現大細胞性溶血性貧血,間接膽紅素增高,個別因腹水和水腫致血清電解質改變,見低鈉和低鉀血癥。**上除以抗炎、糾正電解質紊亂等對症處理以外,中藥**可在基本方基礎上,根據所伴症候作必要加減。如出現黃疸者加茵陳、焦梔子、石上柏(摩來卷柏)、馬蹄金等;熱勢高加敗醬草、連翹、半枝蓮、石見穿等;腹水者可加馬鞭草、平地木、水紅花子、益歡散;下肢水腫加車前子、益母草、過路草、鎮坎散等。

楊老還指出脂肪肝系肝臟代謝性疾病,需與肝炎後肝硬化、肝臟腫瘤等區別。在**上脂肪肝多為飲食因素髮病(除外遺傳、藥物、妊娠等特殊因素)。其他肝臟病變可因感受外邪、情志因素、飲食勞累等多種因素起病;在病理特點上,雖皆與溼、熱、滯、瘀有關,但脂肪肝實多虛少。其他肝系病變始則以實為主,繼則虛實相兼,甚則可虛極兼實;在臨床症候上,脂肪肝病變初起面色紅潤,漸而黯滯,但以黯褐色為多,形體偏於肥胖,脈弦滑帶澀為主。其他慢性肝病引起的肝硬變者初起面色即現萎黃,漸而黯滯,卻以灰黯帶青色為多,形體偏於消瘦,脈弦細緊澀為主。在預後方面,脂肪肝只要去除致**素,適當調治,可較快好轉痊癒,當然,其恢復正常所需時間的長短,視肝臟脂肪浸潤的程度而異。而其他慢性肝病或肝腫瘤者的預後一般較差。

3 病案舉例

胡某,男,48歲。反覆右上腹及中上腹部脹痛2年,加重伴低熱半月。患者嗜酒數載,既往有糖尿病、高脂血症及痛風等病史,體檢中多次b超顯示有脂肪肝。近2年脅腹時有飽脹疼痛感,形體日趨肥胖。2周前又因飲酒多食而發,且伴發熱而來本院門診。體檢:t37.6℃,**鞏膜黃染,心肺(-),腹部較膨隆,腹壁脂肪厚,肝區及上腹部均有輕壓痛,無反跳痛。血檢:wbc10.6×109

/l,n 0.82。ams 157u/l,akp2.12μmol.

s-1/l,glu6.84mmol/l,bua 451μmol/l,tg2.07nmol/l,chol5.82mmol/l。b超示:脂肪肝、膽囊壁毛糙。擬診:①脂肪肝,②膽道感染,③胰腺炎?予頭孢拉啶、悉復歡、654-2等藥**1周餘,發熱依然且腹脹不適,而請楊老診治。除上症外,尚見納差,時有泛惡,大便祕結,4日未行,舌下瘀筋顯露、苔白厚膩而穢濁,脈弦滑。中醫診斷為脅痛、積證。證屬痰瘀交阻而痰濁偏盛。治以疏理清化,祛濁行瘀消積滯。處方:莪術、虎杖、制延胡索、蒲公英各30g,黃芩、萊菔子、大腹皮、生大黃各15g,柴胡、厚朴、枳殼、王不留行、姜半夏各12g,黃連5g,吳茱萸1g,鬱金9g。服藥5劑後,大便通暢,脅脹痞滿均減,體溫正常。再予上方去大腹皮、吳茱萸,加生山楂、谷芽、麥芽各30g。續服14劑後,複查血wbc5.6×109

/l,bua341μmol/l,akp1.05μmol.

s-1/l,alt 666.8nmol.

s-1/l,ams107u/l,tg1.76mmol/l,chol4.62mmol/l。並囑患者適當控制飲食,忌酒,少進高粱厚味,多進素食,隨之糖尿病、高脂血症等疾病亦得到相應控制。

脂肪肝的中醫辨證施治

脂肪肝的中醫辨證施治 提要 脂肪肝是由於各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅人們的健康,成為僅次於病毒性肝炎的第二...