心力衰竭防治 基層工作中的問題和難點

2022-09-18 10:20:30 字數 4598 閱讀 8640

湘西土家族苗族自治州人民醫院、吉首大學第一附屬醫院 王福軍 張舟

本期“心衰學堂”湘西土家族苗族自治州人民醫院、吉首大學第一附屬醫院王福軍教授討論基層心衰防治中的問題和難點。

——南京醫科大學第一附屬醫院 黃峻

我國的心衰工作近十多年已有長足進步,但與國際先進水平相比仍有差距。差距來自整體管理系統不夠健全,也來自一些具體環節。調查發現,基層醫院和醫師在心衰**上與指南推薦存在一條鴻溝,值得關注。

心衰預防關口前移:要釐清心衰分期與心功能分級的不同概念

這是基層醫師常有的誤區。從心衰的危險人群進展為器質性心臟病,出現心衰症狀直至終末期心衰,指南將心衰依次分為a、b、c、d不可逆轉的4個期,從而提供了從“防”到“治”的新理念。心衰的分級則依據紐約心臟學會(nyha)定義的心功能狀態,具有可變特點。兩者為不同的概念,又有著聯絡,a、b期為心功能ⅰ級,c期為ⅰ~ⅲ和ⅳa級,d期為ⅳb級。

a期患者要及時發現和控制心衰危險因素,如高血壓、冠心病和糖尿病等。b期患者重點阻止心臟的結構性改變和心室功能不全如左室射血分數(lvef)降低的進展,除採取a期措施外,應使用血管緊張素轉換酶抑制劑(acei)和β受體阻滯劑,尤其伴b型腦鈉肽(bnp)水平升高的患者屬於發生心衰的高危人群。預防a和b期發展至有症狀的c期,是預防心衰的重中之重。

一旦出現心衰症狀(c期),患者預後不良,5年病死率大抵與我國的常見惡性腫瘤相仿。但也不需絕望,積極**是有效的,患者心功能仍可能恢復至ⅰ級,病情可以長期穩定。因此避免從c期轉為d期,延緩心衰進展和延長患者壽命,是心衰防治的又一個重點。

心衰患者絕大多數時間由基層醫師處理,顯然,基層醫師最瞭解患者,做好上述兩個至關緊要關口的防治工作,是義不容辭的職責。

規範心衰**:要從細節處注重藥物應用的要點

心衰**所用藥物幾乎全是常用的,也還用於高血壓、冠心病等。但在心衰中的用法與其他疾病完全不同。基層醫師中存在“粗放”式用藥的誤區,達不到預期療效,失去了控制病情進展的關鍵時機。

一是基礎**藥物使用率不高,例如指南推薦的acei和β受體阻滯劑,除非有禁忌證,所有患者均應使用,但在基層醫院使用率遠低於國內平均水平。二是達到目標劑量或最大耐受劑量患者比例很低,藥物的劑量要求是有循證醫學證據的,如acei中卡託普利50 mg 3次/d、依那普利10 mg 2次/d,β受體阻滯劑比索洛爾10 mg/d、美託洛爾緩釋片200 mg/d等,實際使用劑量明顯不足。三是不瞭解用法上的細節要求,指南要求儘早使用,從小劑量開始,逐漸遞增劑量,直至達到目標劑量或最大耐受劑量。acei的起始劑量是目標劑量的1/4,每1~2周遞增一次,在1~2個月可達目標劑量或耐受劑量;β受體阻滯劑的起始劑量為目標劑量的1/8,每2~4周滴定式地遞增一次,持續用藥2~3個月才逐漸產生生物學效應,3~6個月可達目標劑量或最大耐受劑量。需長期堅持用藥。同時要加強用藥監測如血壓、心率和節律、血鉀和腎功能,及時調整劑量和用法。

長期受心衰傳統**“強心、利尿、擴血管”模式影響,基層醫師利尿劑的使用率高。利尿劑對心衰生存無明顯影響,但能糾正並預防液體瀦留,快速緩解症狀,也是心衰的基本**。但對應用中發生的低血壓、電解質紊亂、腎臟損害、低容量負荷等***,則重視和認識不足,認為是心衰惡化的表現。此時,若增加利尿劑用量反而加劇病情。此外,在利尿劑選擇上,基層醫生仍喜歡選擇噻嗪類利尿劑,而指南推薦首選襻利尿劑。

基層醫院應用螺內酯的比例高,但存在一些使用誤區。一是僅僅作為保鉀利尿劑,沒有認識到該藥也是心衰的基本用藥。在acei應用後血漿醛固酮水平仍有明顯升高,為“醛固酮逃逸”現象。醛固酮水平升高是心衰患者遠期預後不良的**因素。螺內酯可降低心衰的死亡率,還能降低心臟性猝死率。二是適應證掌握不嚴謹。該藥的不良反應與acei相似,故要求應用前必須血肌酐水平<221 μmol/l(2.5 mg/dl)和血鉀<5.0 mmol/l。三是應用不規範,由於當作利尿劑用,往往劑量偏大,忽視了引起高鉀血癥和腎損害的風險。正確方法是從小劑量(10 mg/d)開始,逐漸增至最大劑量20 mg/d,**後3天和1周,以及加量前均應監測血鉀和腎功能;前3個月,每月監測1次,以後每3個月1次。長期應用還有發生男性乳腺發育可能。

新藥物應用:亟待在基層中正確認識和使用

沙庫巴曲纈沙坦作為一種全新作用機制的心衰藥物,能發揮較acei更優的**作用,適用於lvef≤40%、心功能ⅱ~ⅲ級心衰患者。但該藥有明顯降低血壓作用,啟用前應確認血壓穩定,收縮壓>100 mmhg,無明顯血鉀升高和腎損害。

心率增快是心衰早期的代償性表現,有一定積極作用,但在晚期失代償時則相反,心率增快與心衰臨床嚴重程度呈正比。心率管理已成為心衰**重要一環,目標是靜息心率60次/分左右。伊伐佈雷定是單純減慢心率藥物,不產生負性肌力作用,不會惡化心功能,不降低血壓,適用於竇性心率≥75次/分、心功能ⅱ~ⅳ級的慢性心衰患者。要與β受體阻滯劑聯用;或用於β受體阻滯劑有禁忌證,或不能耐受者。 

託伐普坦是一種新型利尿劑,具有僅排水不利鈉的作用,可用於常規利尿劑**效果差、伴低鈉血癥或腎功能損害的心衰患者。 

上述新型藥物在心衰指南中均是ⅰ或ⅱa類推薦。基層存在的問題一是缺乏藥物,二是缺乏應用經驗。如錯誤地使用伊伐佈雷定控制心房顫動的心室率;不知道從acei或arb切換到沙庫巴曲纈沙坦之前,應停用36~48小時;老年人、尚非穩定性心衰患者的起始劑量宜減半;應用過程中應監測血壓、血鉀和腎功能等。另外,還需理解這些新藥均**昂貴,應根據患者病情需要和長期應用可能,個體化地考慮。

心力衰竭的綜合管理:基層**的難點和未來方向

心衰患者出院時要有具體和詳盡醫囑;做好患者教育,提高患者自我管理能力;堅持定期隨訪制度。這些工作要與接管的基層醫師良好銜接,保證出院後患者仍能遵從醫囑服藥。有關運動**、生活方式干預、精神心理支援等,有條件應儘量在出院前或出院後早期開始,讓基層醫師參與,以保證這些有利於改善患者生活質量,延緩疾病惡化,降低再住院率的舉措持之以恆。

我國有大量高血壓、糖尿病、冠心病患者,加之日趨嚴重的社會老齡化問題,使心衰危險人群數量達數億之巨;又有1300萬以上的心衰患者。這是上述心衰防治兩個關口的巨大人群,基層醫師正是嚴防死守的主力軍。

心衰指南強調以患者為中心的多學科管理,長期隨訪,實現**過程的全覆蓋和優化。這就需要調動各方面積極參與,包括大醫院和社群醫院、專科醫師和家庭醫生、家庭成員和社會力量等,其中基層是重要的,又是薄弱的環節。中國未來心衰防治的成敗,基層醫師工作是重要因素之一,但基層工作和基層醫師能力的養成,並不能一蹴而就,需要全盤考慮、總體規劃,從現在做起尚未為晚。  

王福軍教授

王福軍,湘西土家族苗族自治州人民醫院(吉首大學第一附屬醫院)心血管二科主任,碩士研究生導師,二級主任醫師。享受*****特殊津貼專家、兼任《中華高血壓雜誌》《心血管**醫學雜誌》《實用心電學雜誌》等多個雜誌編委會編委、湖南省醫學會心電生理與起搏專業委員會副主任委員、中國臨床醫學會湖南省湘西工作委員會委員、中國心電資訊學會常務委員、中國醫藥生物技術協會心電學技術分會委員、中國醫藥教育協會高血壓專業委員會委員、中國醫療保健國際交流促進會心律與心電分會委員、中國心臟聯盟暈厥學會委員、中國老年保健協會心血管專業委員會委員、湖南省醫院協會心血管病綜合**管理專業委員會委員、湖南省醫師協會心血管內科醫師分會委員。

點評

黃峻教授

★ 南京醫科大學第一附屬醫院(江蘇省人民醫院)教授、主任醫師、博士生導師

★ 國家心血管病中心專家委員會心力衰竭專業委員會主任

★ 中華醫學會心血管病分會學術工作委員會副主任

★ 中國醫師協會心力衰竭分會名譽主任

★《中華心力衰竭和心肌病雜誌》名譽主編

★ 美國心臟學院專家會員(facc)、歐洲心臟病學會專家會員(fesc)

王福軍主任的文章清晰闡明瞭基層心衰防治工作的重要性和存在的問題及其難點,還具體地提出瞭解決的建議。這是來自長期實踐和探索中得到的經驗和認識,很接地氣,彌足珍貴,值得重視。

心衰防治中基層工作的確是重點。這是長長鏈條中的一端,這一端未落實則全鏈飄移。正在倡導的分級診療,包括了基層工作的架構建設和水平提高,心衰防治尤其應該做好,因為在多年病程中,除了少數時間住進專科中心外,患者都在社群和基層管理。管理好了,失代償和再住院就會減少,就可能穩定病情,延緩進展,改善預後。反之,病情可能加速進展至難治性或終末期心衰。

加強基層心衰防治必須落到實處。社群的基層醫師多為全科醫師,臨床的知識面較寬,而對心衰防治的瞭解較少,也不能要求他們熟讀數萬言,且3~4年更新一次的指南或共識。心衰**藥物雖然都是常用的,但在心衰患者中用法卻是有所不同的。心衰**有一定的步驟要求,用法上有嚴格規範,須重視細節,細節可能決定成敗。

因此,我們要建立基層醫師心衰防治的繼續教育機制,我們的指南應適合基層醫師的需求,例如制訂簡明的基層指南,或者在指南制訂或修改中邀請基層醫師參加。我們必須明白,心衰防治我們過去取得的成績離不開基層醫師的工作,未來的進一步提高也必須依賴基層工作的進步。