無瘤原則是指應用各種措施防止手術操作過程中離散的癌細胞直接種植或播散。不恰當的外科操作可以導致癌細胞的醫源性播散,因此,腫瘤外科必須遵循無瘤原則。
(一)侵襲性診療操作中的無瘤原則
1.選擇合適的操作方法 腫瘤的播散途徑及形式各不相同,應根據腫瘤的型別、大小以及生物學特性等選擇合適的操作方法。穿刺活檢(needle biopsy)即藉助穿刺針刺入瘤體,抽吸組織細胞進行病理學檢查。穿刺活檢有導致針道轉移的可能,因此,經皮內臟腫瘤穿刺應慎用,特別是對血供豐富的軟組織肉瘤不宜採用穿刺活檢。切取活檢(incisional biopsy)是指切除部分腫瘤活檢,有可能導致腫瘤播散,應慎用。切除活檢(excisional biopsy)即將腫瘤完整切除後活檢。因不切入腫瘤,故可減少腫瘤的播散,是一般腫瘤活檢的首選方式。體積小位於皮下、粘膜下、乳腺、淋巴結等處的腫瘤,宜行切除活檢。無論何種操作方法,均應操作輕柔,避免機械擠壓。
2.活檢術的分離範圍和切除範圍 在解剖分離組織時,儘量縮小範圍,注意手術分離的平面及間隔,以免癌細胞擴充套件到**術切除的範圍以外或因手術造成新的間隔促進播散。在切除病變時,應儘量完整,**或粘膜腫瘤的活檢應包括腫瘤邊緣部分的正常組織,乳頭狀瘤和息肉的活檢應包括基底部分。
3.活檢操作時必須嚴密止血,避免血腫形成,因區域性血腫常可造成腫瘤細胞的播散,亦造成以後手術的困難。對肢體的癌瘤應在止血帶阻斷血流的情況下進行活檢。
4.活檢術與**術的銜接 活檢術的切口應設計在以後的**性手術能將其完整切除的範圍內;穿刺活撿的針道或瘢痕也必須注意要在以後手術時能一併切除。活檢術與**術時間間隔銜接得愈近愈好,最好是在有冰凍切片的條件下進行,因為冰凍切片可在1小時左右便可獲得診斷,有助於決定是否進一步手術。
(二)手術進行過程中的無瘤原則
1.不接觸的隔離技術(no-touchisolation technique) 活檢後應更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械,然後再行**手術;切口充分,便於顯露和操作;用紗墊保護切口邊緣、創面和正常臟器;對伴有潰瘍的癌瘤,表面應覆以塑料薄膜;手術中術者的手套不直接接觸腫瘤;手術中遇到腫瘤破裂,需徹底吸除乾淨,用紗布墊緊密遮蓋或包裹,並更換手套和手術器械;若不慎切入腫瘤,應用電凝燒灼切面,隔離手術野,並擴大切除範圍;腸袢切開之前,應先用紗布條結紮腫瘤遠、近端腸管。
2.嚴格遵循不切割原則和整塊切除的**原則,禁止將腫瘤分塊切除切線應與瘤邊界有一定的距離,正常組織切緣距腫瘤邊緣一般不少於3cm。肌纖維肉瘤切除時要求將受累肌群從肌肉起點至肌肉止點處完整切除。
3.手術操作順序
⑴探查由遠至近:對內臟腫瘤探查應從遠隔部位的器官組織開始,最後探查腫瘤及其轉移灶,手術操作應從腫瘤的四周向**解剖。
⑵先結紮腫瘤的出、入血管,再分離腫瘤周圍組織:手術中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細胞進入血液迴圈,導致腫瘤細胞的血行播散,因此,顯露腫瘤後應儘早結紮腫瘤的出、入血管,然後再進行手術操作,可減少癌細胞血行播散的機會。
⑶先處理遠處淋巴結,再處理鄰近淋巴結,減少癌細胞因手術擠壓沿淋巴管向更遠的淋巴結轉移。
4.儘量銳性分離,少用鈍性分離 鈍性分離清掃徹底性差,且因擠壓易引起腫瘤播散,應避免或少用,儘量使用刀、剪等銳性分離。另外,手術時採用電刀切割,不僅可以減少出血,而且可以使小血管及淋巴管被封閉,且高頻電刀有殺滅癌細胞的功能,因而可以減少血道播散及區域性種植。
5.術中化療藥等的應用 術中可定時用氟脲嘧啶、順鉑等抗癌藥物,沖洗創面和手術器械;標本切除後,胸腹腔用蒸餾水沖洗;術畢可用2%氮芥溶液沖洗創面,減少區域性**的機會。有報道表明,0.5%甲醛可有效地控制宮頸癌的區域性**。腸吻合之前應用二氯化汞或5-fu沖洗兩端腸腔,可使結腸癌的區域性**率由10%降低到2%。
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