是藥三分毒 藥物性肝損傷,怎麼破!

2022-08-05 14:44:09 字數 2860 閱讀 7752

在藥物使用過程中,因藥物本身或/及其代謝產物,或由於特殊體質對藥物的超敏感性或耐受性降低所導致的肝臟損傷稱為

藥物性肝損傷,亦稱藥物性肝病(dili)。

目前,我們日常生活中接觸的藥物及保健品已超過30000種,明確可以引起藥物性肝損傷的藥物超過1000種。在我國肝病中,藥物性肝損傷的發生率僅次於病毒性肝炎及脂肪性肝病(包括酒精性及非酒精性),已經排在肝病的第四位。我國藥物性肝病佔住院黃疸患者2-5%,約佔所謂急性肝炎住院患者的10%,在老年肝病中可達20%以上。因此,藥物性肝損傷已成為一個不容忽視的嚴重公共衛生問題。

哪些臨床常見藥物能引起藥物肝損傷?

多種藥物可以引起藥物性肝損傷,如抗腫瘤的化療藥、抗結核藥、解熱鎮痛藥、免疫抑制劑、降糖降脂藥、抗細菌、抗真菌及抗病毒藥等。

最近研究顯示中藥所致藥物性肝損傷佔臨床藥物性肝損傷的4.8%-32.6%,已成為一個不容忽視的問題,另外一些“保健品”及**藥也經常引起藥物性肝損傷,需引起大家高度注意。

藥物為何會引起肝損傷?

藥物主要通過兩種機制來造成肝損傷:

1:藥物及其中間代謝產物對肝臟的直接毒性作用:這類藥物性肝損傷是劑量依賴性的、可以**的,並在動物身上可以複製出來。

2:機體對藥物的特異質反應,包括過敏性(免疫特異質)及代謝性(代謝特異質)。機體對藥物的特異質反應所誘導的肝損傷,與用藥劑量和療程無相關性,此種肝臟損傷僅發生在個別或少數人身上,對大多數人是安全的,是不可**的,在實驗動物模型上也常無法複製出來。

藥物性肝損傷的機制主要與年齡、性別、遺傳易感性、既往存在的肝病、肝臟腫瘤、放療、伴隨用藥、免疫攻擊、血液灌注等因素相關。

藥物性肝損傷的臨床表現

1:按病程長短分為:

①急性:急性藥物性肝損傷發生率約90%以上,多發生於給藥後5~90天,少數膽汁淤積型或混合型可出現延遲(>1年)。

②慢性: 慢性藥物性肝損傷不足10%,多發生於停藥後3個月。

藥物性肝損傷的臨床表現不一,從無症狀的輕微肝臟生化功能改變到急性爆發性肝功能衰竭甚至死亡,部分重症患者可能起病急呈爆發性,一開始就有畏寒、發熱、蕁麻疹樣等前驅症狀,隨後很快發生黃疸、出血形成腹水、感性腦病以致死亡。通常與損肝藥物的種類及引起肝損傷的不同機理有關。急性藥物性肝損傷尚可出現肝外表現,如發熱、皮疹、溶血性貧血,骨髓損傷、腎損傷,胃腸道潰瘍、胰腺炎以及嗜酸細胞增多、淋巴細胞增多等。

2:按肝細胞受損的型別分為:

(縮寫參考:alt為谷丙轉氨酶,alp為鹼性磷酸酶,ast為穀草轉氨酶,uln為正常值上限,ggt為谷氨醯轉肽酶。)

①肝細胞損傷型:alt≥3×uln或alt/alp≥5,臨床以 alt和ast顯著升高為主要特徵而alp可正常或輕微升高,膽紅素可有不同程度升高,臨床表現類似一般急性病毒性肝炎,可有乏力、納減、上腹不適、噁心、嘔吐、黃疸、尿色深等前驅症狀。

②膽汁鬱積型:臨床以alp、ggt、5`-核苷酶升高為特徵,轉氨酶可輕度升高alp≥2×uln或alt/alp≤2。臨床表現包括黃疸、皮疹和不同程度反映肝實質性損傷的症狀,包括厭食、疲倦不適、上腹痛、搔癢、右上腹壓痛及肝腫大等症狀和體徵,其中搔癢是膽汁淤積的較特異症狀。

③混合型:alt/alp=2~5,臨床兼具肝細胞損傷型和膽汁鬱積型的特點。

怎樣診斷藥物性肝損傷?

目前仍為排他性診斷,診斷標準可歸納為:

①用藥與血清指標改變出現的時間是否存在時序關係。

②既往是否有該藥導致肝損傷的相關報道。

③排除其他原因或混雜因素導致的肝損傷,詢問飲酒、肝炎或其他肝病史。

④再激發,如患者既往有相同用藥史即兩次用藥後均出現類似的肝損傷表現。

符合以上標準前三項或前三項中的兩項家第四項基本可診斷。肝活檢組織學檢查有助於診斷和鑑別診斷。

藥物性肝損傷的基本**原則

①及時停用可疑肝損傷藥物,儘量避免再次使用可疑或同類藥物。

②應充分權衡停藥引起原發病進展和繼續用藥導致肝損傷加重的風險。

③根據dili的臨床型別選用適當的藥物**。

④重症患者必要時可考慮緊急肝移植。

目前無證據顯示2種或以上抗炎保肝藥物對dili有更好的療效,因此尚不推薦2種或以上抗炎保肝藥物聯用。在抗結核**等藥物性肝損傷發生風險相對高的**中,目前也無確切證據表明預防性應用抗炎保肝藥物可減少藥物性肝損傷的發生,但應在用藥期間,特別是用藥的前3個月加強生化檢測,及時發現肝損並給予合理的**。

如何預防藥物性肝損傷?

藥物性肝損傷重在預防。嚴格掌握藥物適應證,遵照醫囑服用,不可濫用藥。

儘量避免使用有肝損傷的藥物。對原有藥物過敏史及肝功能不全的患者,用藥更要謹慎,儘量精簡用藥,避免同時使用多種藥物,嚴格掌握藥物劑量,並要高度重視中草藥引起的肝損傷。以前發生過藥物性肝損傷的患者,就診時應告知醫生,以便醫生參考調整。必須使用有肝毒性的藥物時,可從小劑量開始,短期或交替使用,必要時可同時服用保肝藥,並密切監測肝功能情況。

另外,要注意避免促進或誘發藥物性肝損傷的因素,如空腹服藥或服藥時飲酒等。

如有不適,應及時就醫,一旦懷疑與所用藥物有關,應立即停用一切可疑的藥物,防止疾病進一步加重。