腦供血不足

2022-07-09 02:11:01 字數 2253 閱讀 1142

1.內科處理

(1)血壓監護:平均血壓在140(或170/110)mmhg以下,可不用降壓藥。如果血壓偏低,可取頭低平臥位數天。如果平均血壓低於80(或100/60)mmhg。可採用緩和的升壓藥,同時要查明原因並予以糾正。

(2)降顱壓及減輕腦水腫:有顱內壓增高徵象者,視病情輕重給予適當的脫水藥,如20%甘露醇、10%甘油等。類固醇可用來防止或減輕腦水腫,避免或延緩腦梗死病人發生腦疝而死亡,故多被採用,以地塞米松效果為好,尤其對血壓偏低者更適用。低溫**能降低腦代謝和耗氧量,但易發生其他合併症,故需慎重地應用。

(3)低分子右旋糖酐:它能使血漿容量增加,使迴圈血液黏稠度降低,使微迴圈中血球凝聚及血栓形成的傾向降低。也可用羥乙基澱粉(706代血漿)靜脈點滴。

(4)擴張血管:血管擴張劑宜在病程第1~2周時使用,以免早期使用加重腦水腫。使用中如血壓下降或原有症狀加重,應及時停藥。星狀神經節的阻滯用於擴張血管,似未見到明顯效果。吸入5%二氧化碳雖能使正常人腦血流量增加50%~70%,但對缺血性卒中患者並未見到好處,因為腦梗死區血管對二氧化碳的反應消失而不引起擴張,正常腦區的血管擴張使血液從梗死區流入正常腦區,梗死區缺血更加嚴重,即所謂“腦內盜血現象”。

(5)抗凝**:對有血小板異常的病人可口服阿司匹林300mg,2~3次/d,術後應用600mg,2次/d;也可用雙嘧達莫(潘生丁),或二者合用。阿司匹林應用於tia病人可減少tia發作及預防腦梗死的發生。纖維蛋白分解劑如鏈激酶和尿激酶曾被用以溶解腦血栓,但臨床上也未見到明顯效果,還有增加出血的危險。目前國外應用組織型纖溶酶原啟用劑(tpa)溶解急性期血栓形成(發病9~12h以內),取得了初步效果。

(6)高壓氧**:對一些區域性腦血流量減少而發生卒中的病人,給高壓氧1~2h能使其神經功能及腦電圖改善。

(7)其他:對某些可予糾正的**如血小板增多或聚集性增高、血脂異常等應給予及時檢查及處理。保持呼吸道通暢等一般**,各種合併症的及時發現與**,也應充分重視。

2.頸動脈血栓內膜切除

適應證:a.反覆單側頸動脈系統一過性缺血性發作(tia),頸動脈狹窄≥70%。如雙側動脈均有狹窄,選擇前交通充盈側先手術。如頸動脈近端、遠端均有病灶,應選近端先手術。b.如出現tia,表現短暫單眼盲(黑矇)發作或輕型完全性腦卒中,ct無大的梗死或出血性梗死及佔位徵,增強ct無血-腦脊液屏障破壞表現。儘管頸動脈狹窄程度未達到上述標準,也應手術。c.單純椎基動脈系統tia,手術指徵不強。但如椎動脈3、4段狹窄嚴重,伴頸動脈系統側支供血者,也可手術。d.無症狀頸動脈狹窄者應根據狹窄程度、側支迴圈、潰瘍斑部位、ct、或mri腦梗死灶等決定手術與否。e.輕型進行性腦卒中內科**無效者,並有ct表現。

3.顱內外動脈吻合術

手術適應證:①tia、輕型腦卒中、輕型完全性腦卒中經內科**無效者。②腦缺血病人經全腦血管造影證實大腦中動脈狹窄或阻塞,側支迴圈不良;頸內動脈狹窄或阻塞不適合作頸動脈內膜切除。③一側頸內動脈狹窄,對側頸內動脈阻塞,欲做狹窄側頸內動脈內膜切除者,應先作阻塞側顱內外動脈吻合術。④區域性腦血流測定有區域性或偏側腦低灌注。

4.血管內支架成形術

支架成形術的適應證較廣泛,從頸總動脈到頸內動脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動脈狹窄,都可用這種方法,包括動脈粥樣硬化、肌纖維發育不良所致狹窄、動脈慢性炎症、頸動脈內膜切除術後再狹窄、pta術中血管擴張不滿意、pta術後動脈壁形成夾層或再狹窄。隨著技術的進步,顱內腦血管狹窄也可為其適應證。

5.椎動脈減壓術

椎動脈狹窄除了動脈硬化這個最常見的原因外,頸椎關節病的骨質增生也是原因之一。正常兩側椎動脈變異很大,可能一側發育不良而主要依靠另一側供血,此時若發育不良一側受壓則不出現症狀;但如果後交通動脈發育好,能充分**椎、基底動脈的側支血流,即使兩側椎動脈都受壓也可以不出現症狀。有臨床症狀,造影顯示一側或雙側椎動脈受壓狹窄,均為手術指徵。只有椎動脈向外移位而無狹窄的不必做手術。

6.大面積腦梗死去骨瓣減壓術

大面積腦梗死佔缺血性腦血管病的較少部分,死亡率和致殘率較高。臨床上根據梗死部位可分為大腦和小腦梗死。

(1)大面積大腦梗死:對一部分大面積腦梗死的病人,經積極內科**後,病情仍進行性加重,若不進行減壓手術,病人極有可能死亡。因此許多學者將此時進行的減壓性手術稱為“救命”性手術,是常規內科**的必要補充。目前認可的手術適應證:①病人經積極內科**無效而處於腦疝早期或前期。②ct見大面積腦梗死和水腫,中線結構側移≥5mm,基底池受壓。③顱內壓(icp)≥30mmhg。④年齡≤70歲。⑤排除系統疾病。

(2)大面積小腦梗死:手術適應證及時機:小腦梗死後由於腦水腫而出現逐漸加重的佔位效應。表現為腦幹受壓移位、四腦室移位變形,伴有阻塞性腦積水。臨床表現除小腦症狀外,還有腦幹損害和icp升高症狀。由於大面積小腦梗死死亡率極高,及時進行減壓性手術的觀點已在許多學者中形成共識,並認為手術是惟一有效的措施。

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