中國醫學論壇報 2019-06-19 19:52:52
這一回，這一篇真的太！難！寫!了!
以後請叫我洪荒少年，謝謝~~
前幾天520，空氣裡瀰漫著多巴胺的味道。在醫學海洋裡閒（狗）逛（刨）的我，卻遇見了不一樣的多巴胺。她沒有幸福甜蜜的微笑，卻衝我留下了傷心的淚水。
多巴胺，你為什麼哭了？
一、多巴胺之第一滴眼淚：迴圈未恢復的鵲橋我不能去
目前在臨床上存在一種現象，那就是一旦發現心臟驟停的患者，在心肺復甦的同時，在開通的靜脈管道里立即加入多巴胺，大概目的推測應該是為了升壓。筆者曾做過一些調查，目前存在這種現象的醫院好像還不是少數。
當我把這個現象拿到檯面上來討論時，許多醫生必然覺得我腦殘，想拿磚拍我，覺得這個問題實在沒有討論的價值：理由無非是因為心肺復甦指南心臟驟停時沒有提到多巴胺啊！
我同意拍磚給我的同志們，但之所以在這裡提出這個問題，是因為這種現象在部分醫院部分醫生那裡已經成了習慣成自然的事情。豆爹也認為：在心臟驟停的患者，應在積極尋找**的同時，嚴格按照心肺復甦指南的流程進行復蘇，在迴圈未恢復之前應用多巴胺是沒有依據的。
二、多巴胺之第二滴眼淚：我想做和腎上腺素一樣的牛郎關於心肺復甦中腎上腺素的“價值”已經深入人心，稍微懂點醫學知識的人恐怕都知道心肺復甦的鵲橋上腎上腺素是主角。
多巴胺心裡有點豔羨：啥時俺能成為和腎上腺素一樣的牛郎？
其實在這個i類推薦，a級證據橫行的年代，豆爹忽然發現這個神一樣的腎上腺素在指南中僅僅只是個2b（ⅱb）或小三（ⅲ）！
2015年aha心肺復甦指南對這個2b和小三是這樣描述的：
（1）建議對心臟驟停患者給予 標準劑量腎上腺素（sde，每3~5分鐘1mg）（class iib，loe b-r）；
（2）高劑量腎上腺素（hde，0.1~0.2 mg/kg）不建議常規用於心臟驟停的患者（class iii，loe b-r）；
（3）雖然各國及各級醫院已經在搶救中使用腎上腺素多年，sde僅能改善rosc（自主迴圈恢復），但其無益於改善神經系統預後及出院存活率。
認清了這個被指南弱弱推薦的腎上腺素，多巴胺的豔羨瞬間化作兩行清淚……
三、多巴胺之第三滴眼淚：我不是牛郎，nahco3不是織女多巴胺在酸性環境下穩定，為無色透明溶液，與鹼性藥品混合後氧化失活，故多巴胺與鹼性液體存在配伍禁忌。
文獻報告，多巴胺與碳酸氫鈉接觸半分鐘後液體即成淺黃色，臨床應避免兩者配伍。但是兩者配伍禁忌的問題可能在臨床上有些醫生並未注意到，尤其是在患者只有一個靜脈管道，又需同時靜滴多巴胺和nahco3時（說實話這種情況我以前經常遇到）。此外，心內科常用藥物藥物如腎上腺素，去甲腎上腺素，異丙腎上腺素，多巴酚丁胺，阿托品等均不能和鹼性液體配伍。
四、多巴胺之第四滴眼淚：我不是牛郎，夾層和墨魚同樣不是織女多巴胺**低血壓，不是任何時候都適合，臨床上有些疾病應用多巴胺甚至是禁忌。
（1）主動脈夾層
當主動脈夾層患者合併低血壓時，除積極明確低血壓的原因外（假性低血壓，心臟壓塞，主動脈破裂等），如迫切需要升壓藥**低血壓，此時最好選用去甲腎上腺素。因多巴胺可增加dp/dt，可能會導致夾層進展。
（2）墨魚瓶心肌病（應激性心肌病）
2015年esc關於應激性心肌病合併心衰的宣告中指出，當應激性心肌病合併心源性休克時，應避免給予兒茶酚胺類血管活性藥物，包括多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、米力農、異丙腎上腺素等。兒茶酚胺受體的進一步啟用，會使應激性心肌病合併心源性休克的的患者病情惡化，預後不良。此時，應給予左室輔助裝置（lvads）、ecmo等機械迴圈支援。
基於iabp-shock ⅱ試驗的中性結果以及iabp可能加重左室流出道的動力性梗阻，esc宣告指出應避免在應激性心肌病的患者中使用iabp。
對於那些心源性休克進展、多器官功能衰竭的患者，如果沒有行lvads、ecmo的條件，可以給予左西孟旦。儘管該藥物的使用仍存在爭議，但是優於多巴酚丁胺、腎上腺素等正性肌力藥。
五、多巴胺之第五滴眼淚：心源性休克，想要救你不容易！以往認為心源性休克的患者，血管活性藥物首選多巴胺。實驗性心源性休克，應用多巴胺可以使血壓上升，心排血量，冠脈、腎、腸繫膜血流增加，改善梗死後左室擴張、異常血流動力學及心肌抑制。
但2010年《新英格蘭醫學雜誌》發表了一項多中心隨機試驗，比較了多巴胺和去甲腎上腺素**休克的比較（comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock）。該文章徹底顛覆了人們的觀念。
研究共納入1679例膿毒性休克，低血容量休克及心源性休克的患者。研究結果表明，在280例心源性休克的亞組，與去甲腎上腺素相比，多巴胺與28天時死亡率增加相關。
原文中對多巴胺使用是這樣描述的：dopamine must never be used。
2016年esc心衰指南亦基於以上文章的結論作出了這樣的推薦：對於儘管應用了一種強心藥仍存在心源性休克的患者，可以考慮使用升壓藥（首選去甲腎上腺素），以維持血壓及重要器官的灌注（ⅱb，b）。
當然，我覺得僅評這一篇文章的結論就放棄在心源性休克中多巴胺的使用，恐怕太過激進。其與去甲腎孰優孰劣還需要更多臨床試驗的證實。但是起碼給我們一個提醒或者依據，就是在心源性休克的患者中可以考慮初始**時就選擇去甲腎上腺素。
林林總總的說了這麼多，大概大家也知道多巴胺哭的原因了吧。有人說理解是一門高貴的語言。親愛的醫生們，請您用這門高貴的語言和多巴胺做一次深切的交談吧！
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