如何預防和處理尖端扭轉型室速

2022-05-14 20:47:13 字數 2195 閱讀 1382

尖端扭轉型室速(tdp)是較為嚴重的一種室性心動過速。其心電圖特點是基礎心律時qt延長、t波寬大、u波明顯、

側融合。室速常由長間歇後舒張早期室性期前收縮(r on t)誘發。室速發作時心室率多在200次/分,寬大畸形、振幅不一的qrs波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向,每

約連續出現3~10個同類的波之後就會發生扭轉,反向對側。常反**作,易致昏厥,可發展為室顫致死。雖然tdp不是臨床常見病,多發病,但其發作時極其凶險,需要臨床醫師快速做出診斷,立即處理,患者可轉危為安,反之,患者會有生命危險。因此,我們要掌握該病的正確預防和處理方法尤為重要。

一、尖端扭轉型室速的**及預防

我們要想預防tdp,首先要了解引起tdp的**。常見原因為各種原因所致的qt間期延長綜合徵,誘發qt延長的疾病有很多,最常見的是以下疾病。

1.各種器質性心臟病  如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎以及心力衰竭。

2.心室週期延長  如完全心臟阻滯、嚴重心動過緩性心律失常或是突然發生長間歇。

3.代謝性疾病  如電解質紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥)。

4.其他疾病  如顱高壓(腦卒中、腦炎、蜘蛛膜下腔出血、創傷性腦損傷)、可卡因或有機磷化合物中毒、酗酒、甲狀腺功能低下、液體蛋白飲食感染性疾病及腫瘤等。

5.導致qt延長的部分藥物  臨床上常見的是ia類及ⅲ類抗心律失常藥物,胺碘酮、氟卡尼、伊布利特、普魯卡因胺、奎尼丁、索他洛爾、多菲利特;抗組胺藥物;抗感染藥物主要集中在大環類脂類及喹諾酮類抗生素、抗真菌藥;抗精神病藥主要是吩噻嗪類、三環類抗抑鬱藥及安定類藥物;抗腫瘤藥他莫昔芬;鈣離子通道阻斷劑苄普地爾、尼卡地平;消化系統用藥西沙比利。雖然這些藥物引起qt延長的可能性比較低,但如果qt延長患者合併低血鉀或是其他心血管疾病,或者是聯合使用多種藥物的情況下,造成qt延長的可能性會增加。

引起tdp發作最常見原因是qt延長,因此臨床上嚴密監測qt間期顯得極為重要。因此,臨床上必須注重原發病的**,這樣才能從根本上預防tdp的發生。

二、尖端扭轉型室速的**

(一)尋找誘因

應積極尋找引起qt延長的一切原因,是否有嚴重的心肌缺血或其他心肌病變,使用延長心肌復極藥物(如奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等),及電解質紊亂(如低鉀、低鎂)。

在qt延長出現的情況下,臨床醫師首先要做的就是停用所有可能延長qt的藥物。詢問患者的病史時要特別注意用藥史以及現用藥情況,醫師必須清楚每一種用到的藥物是否會造成qt延長,而對於不瞭解的藥物要及時查閱說明書。在考慮藥物影響時還應該注意藥物的半衰期,要考慮到藥物清除半衰期的作用,注意延長qt的作用可能很長。另外要考慮藥物與代謝因素的協同,如多種致qt延長的藥物共同使用,藥物與低血鉀的共同使用。

(二)急救處理

1.對屬於獲得性**者(間歇依賴性tdp)  

(1)靜脈補鉀和補鎂:針對扭轉性室速的處理,補鎂補鉀是一個很重要的措施。如果心律失常正在發作,可靜脈注射硫酸鎂,而且無論血鎂水平如何,立即給予硫酸鎂1~2g稀釋後緩慢靜注,繼以2~4mg/min持續泵入維持,如仍有tdp發作,15分鐘後可重複注射。另外,除非合併高血鉀,否則都應補鉀。而針對tdp患者,血鉀應該補至4.5~5.0 mmol/l。

(2)提高基礎心率,縮短qt間期:提高心率最好的辦法是臨時起搏,並且要求頻率要快。可針對竇性心動過緩以及高度或三度房室阻滯或合併長間歇依賴,合併tdp。如臨時起搏頻率超過70次/分,可能需要110~120次/分連續起搏。 在等待起搏的過程中,可以使用提高心率的藥物。最常用的藥物是丙腎上腺素1~4μg/min靜脈滴注,隨時調節劑量,使心室率維持在90~110次/分之間。應用異丙腎上腺素可縮短qt間期及提高基礎心率,使心室復極差異縮小,有利於控制tdp的發作。如果異丙腎上腺素**無效或對應用異丙腎上腺素有禁忌證時,可用阿托品替代。

(3)tdp發作時,可試用ib類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉,但禁用ia、ic和ⅲ類抗心律失常藥。

(4)tdp持續發作時間長,血流動力學明顯受到影響的患者,或者變為心室顫動時,及時電覆律。

(5)對頑固發作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者,藥物應用有矛盾,宜安裝永久調搏器。

2.對屬先天性**者(腎上腺素能依賴性tdp)

(1)β受體阻滯劑為首選藥物,常用美託洛爾25~50mg,日2~3次口服或普萘洛爾10~30mg,日3次口服。β阻滯劑可使心率減慢,qt間期因此延長,但qtc可能縮短。**效果以長期隨訪不再有暈厥發作來衡量,而qt間期可能並不明顯縮短。若**期間仍有暈厥發作可考慮植入icd。

(2)對上述藥物**無效的持續性發作者可採用直流電覆律或安裝永久性起搏器。

(3)患者應避免劇烈體力活動及精神刺激,禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。