三代大環內酯,一文讀懂

2022-05-14 20:34:45 字數 2707 閱讀 6366

前言

大環內酯類抗菌藥主要用於**革蘭陽性球菌(g+球菌)及非典型肺炎病原體引起的感染,可作為對青黴素過敏患者上、下呼吸道及軟組織感染**的適宜替代藥物,臨床應用十分廣泛。需要注意的是,根據大環內酯類抗菌藥物種類的不同特點,臨床在**部分常見感染時,如何選用大環內酯類抗菌藥時則需要有所講究。

大環內酯有三代,代代不同

按照大環內酯類藥的化學結構和研發順序,現臨床可分為3代。

第一代主要包括紅黴素、依託紅黴素等。此外還有交沙黴素、乙醯螺旋黴素,這些種類相對於紅黴素來說,雖在耐藥方面有所改進,但是肝毒性依然明顯,臨床使用容易引起中毒。

第二代此類抗菌藥是目前臨床應用最多的品種,主要有克拉黴素、羅紅黴素、阿奇黴素等。這些藥物與紅黴素的作用特點相同,但是進一步增強了抗菌活性,擴大了抗菌譜,並且口服容易吸收,對酸穩定,不良反應較少。

第三代此類藥物是在紅黴素第3位碳上引入酮基,得到14元環的大環內酯類衍生物,比如常見的泰利黴素。主要用於**耐紅黴素類的肺炎鏈球菌引起的感染,耐藥性小。

大環內酯類常用抗菌藥的特點

紅黴素廣泛應用於呼吸道、**、軟組織等感染,是β-內醯胺類抗生素過敏患者的替代藥物;由於其抗菌譜相對較窄,易產生耐藥性,生物利用度較低,應用劑量較大,不良反應多見,限制了其在臨床的應用。

克拉黴素吸收快速、完全,組織穿透性極好,有很高的細胞內濃度。相對紅黴素而言,克拉黴素增強了抗菌活性,擴大了抗菌譜,口服易吸收,對酸穩定,半衰期延長,不良反應減少。克拉黴素對細胞內嗜肺軍團病菌有很強活性,對幽門螺旋菌有較好的抗菌活性;實驗證明其在體外及體內對鳥分枝桿菌、龜分枝桿菌、海魚分枝桿菌及麻風桿菌也有抗菌活性。

阿奇黴素吸收完全,血清和組織半衰期長(24~96 h)。因結構中有質子化的叔氨基的存在,對組織有較高親合力。在白細胞、巨噬細胞及成纖維細胞內濃度較高,且組織中濃度比血中濃度高10~100倍。肝腎疾病患者無須調整劑量。

阿奇黴素不同於克拉黴素,對肝臟藥物代謝酶cyp無影響。阿奇黴素對革蘭陽性菌桿菌特別是流感嗜血桿菌及腸桿菌有更強的抗菌活性。對沙眼衣原體、嗜肺軍團病菌及鳥分枝桿菌細胞內複合物(mac)活性與克拉黴素相似。阿奇黴素與紅黴素及克拉黴素不同,對沙門氏菌、志賀菌及大腸桿菌有抗菌活性。

羅紅黴素有較強的滲透性,提高了藥物動力學的特性。在血清及組織中能產生持續長時間的高濃度,總血漿濃度高於其他大環內酯類藥物。能夠穿透並能進入吞噬細胞內,對**衣原體、軍團菌等細胞內感染有效。其抗菌譜與紅黴素相似,除可用於革蘭陽性菌、部分革蘭陰性菌及厭氧菌引起的感染外,還可用於軍團菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、解脲支原體引起的感染。

大環內酯類抗菌藥物很常用,如何選用?

社群獲得性肺炎中華醫學會關於社群獲得性肺炎的診斷和**指南中建議:對門診青壯年、無基礎疾病者可單用大環內酯類藥物;對門診老年人或有基礎疾病的患者建議大環內酯類藥物與β-內醯胺類抗生素,或β-內醯胺類/β-內醯胺酶抑制劑,或喹諾酮類聯合應用。

阿奇黴素**社群獲得性肺炎有效,短程(500 mg/d,**3 d)**的療效與克拉黴素(250 mg,2次/d,**10 d)相同。但需要注意的是,阿奇黴素血濃度較低,如果患者懷疑為肺炎鏈球菌肺炎,則臨床應使用克拉黴素。

鏈球菌性咽炎對β-內醯胺類藥物過敏的患者,選擇紅黴素具有最佳成本效益比。若患者對紅黴素的不良反應不耐受,可選用克拉黴素或阿奇黴素作為替代藥物。

鼻竇炎成年急性細菌性鼻竇炎通常由肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及厭氧菌感染所致。有試驗證實,克拉黴素、阿奇黴素**急性鼻竇炎與阿莫西林療效相當。

急性中耳炎中耳炎最常見的病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他摩拉克菌。近年來,這些細菌的β-內醯胺酶產酶株的數量快速增加,從而促使臨床醫生使用大環內酯類藥物來替代阿莫西林。阿奇黴素及克拉黴素均可用來**急性中耳炎。

幽門螺桿菌感染克拉黴素對幽門螺桿菌有很好的體外抗菌活性,但克拉黴素單用**的細菌清除率較低。因此,臨床可選擇1種質子泵抑制劑或膠體鉍劑加克拉黴素、阿莫西林、甲硝唑(替硝唑)3種抗菌素中的任意2種組成三聯**。在感染早期採取三聯**清除幽門螺桿菌具有很好的成本效益,值得在臨床推薦。

小兒支原體、衣原體肺炎大環內酯類藥物是**肺炎支原體、衣原體、軍團菌最有效的藥物,輕症患者可以口服給藥,重症患者則採取靜脈給藥。目前臨床一般每天靜脈滴注阿奇黴素10 mg/kg,療程7~10 d,待患者的臨床症狀、體徵改善後,再改用阿奇黴素口服**,連用3 d。

泌尿生殖系統感染支原體是單純性和複雜性尿路感染、細菌性前列腺炎、宮頸炎等常見泌尿生殖系統感染的主要病原菌之一。有研究表明,阿奇黴素聯用多西環素**解脲支原體生殖道感染,效果比單用多西環素好。另有報道,以阿奇黴素**女性生殖道支原體感染,連用14 d可獲得理想**效果。

銅綠假單胞菌生物膜相關感染大環內酯類抗生素可抑制銅綠假單胞菌生物膜的主要成分多糖蛋白複合物的合成酶,阻止多糖蛋白複合物形成,破壞銅綠假單胞菌生物膜結構,促進其他抗菌藥物的滲透,起到協同抗菌作用。有研究表明,紅黴素、阿奇黴素可增強抗銅綠假單胞菌藥物對生物膜的滲透性,對抗銅綠假單胞菌藥物殺滅生物膜內細菌有增效作用。

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