糖尿病心肌病

2022-01-19 19:37:37 字數 2366 閱讀 9793

糖尿病性心肌病(diabeticcardiomyopathy) 1974年hamby等首次提出糖尿病心肌病這一概念,作為糖尿病獨立的併發症目前已被肯定。該病在代謝紊亂及微血管病變之基礎上引發心肌廣泛灶性壞死,從而導致結構異常,糖尿病性心肌病是亞臨床還是臨床取決於它的症狀和體徵。在症狀出現前,它將經過一個很長的亞臨床過程。

發病機制:

1. 心肌細胞代謝紊亂:糖尿病患者在血糖控制不良時,甘油三酯增加,氧化脂蛋白酶活性增高,致氧化蛋白成分和密度小的ldl增加,並參與動脈粥樣硬化的發生。

2. 心肌細胞鈣轉運缺陷:心肌細胞外葡萄糖水平的升高直接引起細胞內鈣離子濃度的改變。鈣超負荷的心肌肌漿網,可增加自發性鈣的釋放,致心肌舒張時張力增高,心臟順應性下降。

3. 冠狀動脈微血管病變:糖尿病患者的心肌存在瀰漫性壁內小血管病變,而心肌壁外較大的冠狀動脈正常。

4. 心肌間質纖維化:病程較久者,系由糖基化的膠原沉積所致。

5. 心臟自主神經病變:病程早期以迷走神經損害為主,延至晚期,則迷走及交感神經均可累及。心電圖可發現q-t間期延長、心率變異性減弱以及嚴重的室性心律失常等改變,嚴重者甚至出現無症狀性心肌梗死以及心源性猝死。

流行病學

1998

年who的世界健康報告中,估計現在全世界糖尿病患者已超過1.43億人,到2025年將增至3億人,而發展中國家的糖尿病患者將佔世界總糖尿病患者的75%。framingham研究發現男性糖尿病患者心力衰竭的發生率較對照組高2.4倍,女性患者高5.1倍,當除外伴有冠心病或風溼性心臟病後,糖尿病心力衰竭的發生率更高,男性為對照組的3.8倍,女性為5.6倍。

臨床表現

心力衰竭 為糖尿病心肌病的主要臨床表現。女性併發充血性心衰的概率約為男性的2倍。在考慮年齡、血壓、體重和血脂等因素後,女性糖尿病患者發生心衰的可能性為對照組的5倍多,男性約為2倍。

心律失常 由於心肌灶性壞死、纖維瘢痕形成,引起心肌電生理特性不均一性而導致心律失常。可表現為房顫、病竇綜合徵、房室傳導阻滯、室性期前收縮及室性心動過速等。

心絞痛 除伴發心外膜下冠狀動脈病變外,也由於壁內小冠狀動脈阻塞而發生心絞痛。

輔助檢查:

1. 血糖和糖化血紅蛋白明顯增高。

2 .血漿滲透壓增高。

3. 血液黏度增大。

4. 超聲心** 在無臨床心衰表現的糖尿病患者,以左室舒張功能的異常為特徵,較收縮功能異常出現早且明顯,e/a比值下降。當糖尿病患者併發充血性心衰時,有心臟擴大、左室收縮運動障礙等擴張型心肌病的超聲心**表現。

5.心電圖 常見竇性心動過速、st-t改變及各種心律失常等。

6.x線胸片 多數病人心臟大小是正常的,伴心力衰竭或高血壓的病人可見左心室增大。

7.心肌活檢 對疑診病人可進行心內膜心肌活檢,發現特徵性微血管病變和(或)間質pas陽性物質沉著有助於診斷。

8.心率變異性檢測(hrv) 約佔50%的糖尿病患者24h內心率變異性減弱或消失。研究表明,hrv的領域分析結果已用於**糖尿病的自主神經受損病員的意外死亡。

診斷

1.確診糖尿病。

2.有心力衰竭的臨床表現。

3.心臟擴大伴心臟收縮功能受損,心臟無擴大者則有舒張功能障礙。

4.排除了高血壓心臟病、冠心病及風溼性心臟瓣膜病等其他心臟病。

5.必要時行心肌活檢,發現微血管病變及pas染色陽性者可確診。

6.伴有其他微血管病變,如視網膜、腎血管病變者則支援診斷。

鑑別診斷

主要與冠心病鑑別,冠狀動脈造影顯示主要分支存在狹窄性病變者有助於本病的診斷,可資鑑別。

**

1.生活方式干預 飲食和運動對糖尿病心肌病**是有益的,有助於改善血糖控制,同時改善胰島素敏感性,控制體重則有助於減輕心臟負擔。

2.積極控制血糖 控制血糖可以改善高糖毒性。

3.控制血壓acei、arb、鈣通道阻滯藥。

4.調脂 他汀類藥物具有抗炎症反應和抗氧化應激的作用。

5.抗心衰**:以收縮功能障礙為主的充血性心力衰竭的**同一般心力衰竭;以舒張功能障礙為主者,應以鈣離子拮抗藥為主,加以其他抗心衰**藥物,如利尿藥、血管緊張素轉換酶抑制藥及硝酸酯類等。β-受體阻滯藥對糖尿病患者低血糖反應時機體的腎上腺素能反應有鈍化作用,應慎重。  

預後

糖尿病心肌病預後隨個體的病情差異而不同,有些隨糖尿病病情的好轉而緩解,有些隨其病情而加重,發生心力衰竭或心源性猝死。因此一定要及早發現、早期診斷、規範**,從而最大程度改善預後。

任小波,男,副主任醫師,心血管名醫工作室首席專家,長沙縣第二人民醫院業務院長,擅長**各種心血管疾病及內科危重症、疑難雜症。名醫工作室設門診部二樓,每週一至週五上午開放,有任何專業問題,歡迎前來諮詢。

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