咳喘三例記實

2022-01-15 04:09:03 字數 4150 閱讀 5084

三例病案雖不難,但貴在有辨證思路及不效後的反思和體悟,在此基礎上的進步並將其付諸於文字,才是作為一個臨證的讀書人最感欣慰的喜悅。

例1:

某某,

85歲,2018/04/16初診

主訴::

咳嗽10余天,加重

伴喘憋2天。

現病史:

症見:快走則喘,胸悶,晨起咳嗽有痰,痰黃白

質粘,能咯出,納眠可,二便可,舌暗少苔,脈弦滑。

辨證:肝鬱氣滯,痰熱阻肺證

處方:四逆散合瓜蔞薤白半夏湯加味

北柴胡12g赤芍15g

麩炒枳殼15

桔梗6g

瓜蔞30g 

薤白10g

法半夏12g 浙貝母12g         

鬱金10g

石菖蒲15g生黃芪15g

當歸10g5劑

2018/04/19二診

藥後平穩。舌淡紅少苔,脈弦滑。

原方5劑

2018/04/24三診

藥後胸憋幾乎消失。舌淡紅少苔,脈弦滑。

原方稍減量3劑

按:患者高齡,且有冠心病基礎病史,外感後出現咳嗽,近2日出現快走的喘憋。現外感症狀不顯,僅表現為痰咳,而胸憋的出現必然有氣機的鬱阻,因患者痰並不太多,從痰熱阻肺考慮不能完全解釋;從基礎病考慮,患者一般精神狀態尚可,在緩慢短距離行走時並未出現喘憋不適,雖然如此,還是建議患者行肺功能檢查。

結合脈弦滑,病位在胸,故問其**有無情志相關,家屬訴說10餘日前老人曾生了一口氣,於是按照此線索,從肝鬱挾痰痺阻肺氣論治,予四逆散合瓜蔞薤白半夏湯寬胸理氣、宣肺祛痰,因患者高齡,合當歸補血湯扶助正氣。次日患者家屬即來告知患者咳喘基本消失了,自己出去遛彎了。本來讓患者做個肺功能,這樣看來也不需要了。

本患者是第一次服用中藥,感嘆說服藥後一天一個樣,因中藥療效快速,雖然沒有什麼症狀了,二三診就診仍非常積極。

例2:

某某,

41歲

2018/04/16初診

主訴:咳嗽10天。

現病史:咽癢、幹、痛,咳嗽,

稍有喑啞,

痰黃易咯,夜間明顯,畏異味、熱氣,胸不悶,

既往慢性支氣管炎病史,

納可,二便可,舌暗紅有齒痕苔白,脈沉弦緊。

辯證:邪熱壅肺證

處方:麻杏石甘湯加味

麻黃6g

炒苦杏仁12g

甘草6g 

桔梗6g  

浙貝母15g

射干15g  蟬蛻10g

殭蠶12g   

蜜枇杷葉15g黃芩12g

生石膏20g款冬花15g 

5劑2018/04/19二診

藥後咳嗽

仍重。現喑啞,咽癢咳嗽,欲飲涼,痰難咯出,色白稀粘痰,憋悶,納差,舌紅有齒痕苔白,脈弦緊。

辨證:表寒裡飲,痰熱內盛證

處方:厚朴麻黃湯合瓜蔞薤白半夏湯加減

厚朴15g

麻黃6g炒苦杏仁12g生石膏30g

乾薑片3g細辛3g

五味子9g 

法半夏12g 

瓜蔞15g

薤白9g

蟬蛻12g

射干10g  

殭蠶9g 

桔梗6g 

2劑2018/04/24三診

藥後大減。稍喑啞,咽癢咳嗽,有痰,舌紅有齒痕苔黃,脈沉弦緊。

上方去厚朴。2劑

按:患者初診表現為肺熱內盛,予麻杏石甘湯合宣肺祛痰利咽之品未截住病情,反而使病情深入,初診開藥5劑,患者服用3劑後病情反加重,因之前有其他疾病找我**,療效滿意,對我還是很信任的,故二診仍來就診,見喑啞較明顯、痰粘胸憋、納差,雖表現為一派肺熱徵象,咳嗽喘憋明顯,故當宣肺氣,清痰熱,但脈弦緊,見其痰白稍黃而不甚稠,予溫肺化飲,故基本治法為在溫肺化飲基礎上宣肺氣、清痰熱,本來的組方思路是三拗湯加乾薑細辛五味子半夏加生石膏,不想處方開出來竟然是厚朴麻黃湯,又合瓜蔞薤白半夏寬胸化痰,射干、蟬蛻、桔梗、殭蠶利咽止癢祛痰,藥後2劑症狀大減,後又把初診時剩的3劑服完,再來就診,又予二診原方去厚朴2劑,病癒。

此例患者讓我對於既往有呼吸系統疾病患者的**有所體悟:第一,這類病人咳嗽並不單純,即使是外感咳嗽,仍需認真詢問症狀,對於寒熱藥物的配伍,需仔細斟酌,此例患者脈雖弦緊,但症見一派熱象,若未親見其痰色、質,仍未注意到其寒飲之證。第二,對於寒飲之用藥,乾薑、細辛、五味子、法半夏的應用也更有體會,小量運用可取的明顯療效,故對於咳嗽的**,準確辨證是如此重要,正所謂“差之毫釐,謬以千里”。第三,重新重視經方治咳三方(小青龍湯、射干麻黃湯、厚朴麻黃湯)。三方是溫化寒飲或在溫化寒飲基礎上清肺熱,而本案先入為主的認為是表寒肺熱壅盛,故未直接考慮三方。當注意到寒飲時,通過具體處方而加減出厚朴麻黃湯方,實屬偶然。第四,對於三方的鑑別,共同用藥為麻黃宣肺散寒和幹(生)姜、細辛、五味子、半夏溫肺化飲。而小青龍湯中有桂枝、芍藥、甘草,重在調和營衛;射干麻黃湯中有射干、紫菀、款冬花、大棗,重在祛痰利咽;厚朴麻黃湯中有厚朴、杏仁、生石膏、小麥,重在降氣止咳、清熱護正。

例3:

某某,

55歲

2018/04/20初診

主訴:咳嗽4天。

現病史:發燒後發生,

服用頭孢地尼膠囊0.1g tid口服5天,銀黃顆粒、蛇膽川貝等中成藥**,燒退,咳嗽加重。現症見:咽堵、

癢、幹、疼,刺激性咳嗽,痰白粘

難咯,夜間咳,畏懼異味,口鹹、幹,胸悶,時有腹脹,小便可,舌紅苔黃膩,脈寸浮數。

辨證:表寒裡飲,痰熱內阻證

處方:三拗湯合瓜蔞薤白半夏湯加減

麻黃6g炒苦杏仁12g五味子9g 乾薑片3g  

細辛3g 

瓜蔞15g 

薤白9g 

射干15g  

蟬蛻10g蜜枇杷葉15g牛蒡子15g鬱金12g     

桔梗6g 浙貝母15g 

3劑2018/04/23二診

藥後好轉

。舌紅苔黃膩,脈寸浮緊濡。

上方3劑。

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