腹腔鏡膽囊切除術併發縱膈氣腫一例

2021-08-07 01:12:04 字數 1297 閱讀 5626

縱膈氣腫可造成縱膈內壓力增高,並影響心臟的血液迴流,患者常有靜脈淤血的臨床表現,出現頸靜脈怒張,嚴重者出現心動過速,呼吸困難,乃至心力衰竭,john 和 issen早在1927年就將其稱之為“心包外心臟填塞”。

作者:俞兆祉 王秋生

**:腹腔鏡外科雜誌

病例

患者男,67歲,右上腹同隙性疼痛10年,加重半年,診斷為膽囊炎。術前各項檢查均正常,既往無重要伴隨疾病。全麻行腹腔鏡膽囊切除術(lc)。常規造氣腹,注氣3l,腹腔內壓力設定為1.60kpa,採用標準4孔技術。膽囊與周圍粘連。calot三角脂肪堆積。手術順利,用時60分鐘。手術末發現患者頸部、前胸壁及上臂廣泛皮下氣腫,檢查橫膈無損傷,sa02及潮氣末co2濃度正常。繼續完成手術。拔除氣管插管後患者出現煩躁,呼吸困難,嗆咳,動脈血氧飽和度sa02 87%呼吸101次/分。重新行氣管插管,終末潮氣co2 8.93kpa.立即於手術檯上拍胸片。示縱膈氣腫,頸胸部皮下氣腫。術後送icu用呼吸機**,術後4h血氣分析ph 7.399,pc02 9.1kpa,sa02 98.2%。術後次日胸片示縱膈及皮下有少量遊離氣體,血氣分析ph7.456,pc02 4.54kpa,sa02 98.2%,停呼吸機並拔出氣管導管改用鼻導管吸氧,術後第4日拍攝胸片示縱膈氣腫及皮下氣腫消失,痊癒出院。

討論

lc引起的縱膈氣腫併發症鮮有報道,該例患者皮下和縱膈氣腫的原因可能有:

1、術中損傷膈肌, 縱膈胸膜和壁胸膜。

2、腹腔內氣體可沿膈肌主動脈裂孔和食管裂孔周圍的疏鬆結締組織進入縱隔,積氣漫延至頸部 ,皮下和組織間隙,co2進入皮下和縱膈造成皮下和縱膈氣腫。

3、氣管插管損傷氣道黏膜及機械通氣時氣壓傷導致肺泡破裂,空氣沿著肺內血管擴散至縱膈內。

4、腹壁切口與戳卡之間接觸不緊密或者是反覆穿刺,錐鞘偏離首次穿刺部位,腹膜外造成側孔。

5、腹腔co2高壓氣體溢位腹膜,蔓延至皮下及縱膈。

縱膈氣腫可造成縱膈內壓力增高,並影響心臟的血液迴流,患者常有靜脈淤血的臨床表現,出現頸靜脈怒張,嚴重者出現心動過速,呼吸困難,乃至心力衰竭,john 和 issen早在1927年就將其稱之為“心包外心臟填塞”。

lc術中併發縱膈氣腫雖然少見,但一旦發生可危及患者生命。當遇到下列情況時應考慮到此併發症的可能:

1、氣道壓力增高,通氣困難或肺順應性降低;

2、無誘因的氧飽和度降低;

3、原因不明的血液動力學改變;

4、頸部及前胸部出現皮下氣腫。

懷疑有縱膈氣腫時,應立即拍片。如確診的患者呼吸迴圈仍能滿意地控制,在嚴密監測下可繼續完成手術;如出現呼吸窘迫應立即停止手術,緊急處理,首先解除氣腹,嚴重者可經頸行縱膈切開引流術。