妊娠期甲減 如何診斷和進行孕期管理?

2021-06-05 10:38:20 字數 2293 閱讀 3839

作者:肖立,牛建民

所在單位:南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院產科

甲減是由各種原因導致的低甲狀腺素血癥或甲狀腺激素抵抗引起的全身性低代謝綜合徵。國內中華醫學會公佈的調查結果顯示,妊娠期臨床甲減的患病率已達0.6%,亞臨床甲減則高達5.27%,嚴重影響母嬰健康及妊娠結局[12-13]。其中原發性甲減佔全部甲減的95%以上。

妊娠期甲減的診斷

當血清tsh值超過妊娠期參考值範圍上限時,定義為妊娠期甲減。其中當血清tsh超過正常參考值上限且ft4低於正常參考範圍下限時,定義為妊娠期臨床甲減;當血清tsh超過正常參考範圍上限而ft4正常時,定義為妊娠期亞臨床甲減。當tsh正常,ft4低於正常參考值範圍第2.5~5百分位時,定義為單純低甲狀腺素血癥。

妊娠對甲減的影響

正常孕婦血清tt4水平及甲狀腺結合球蛋白(tbg)濃度增加;其tsh水平在妊娠早期下降,妊娠中晚期逐漸上升但仍低於非孕期。2011年美國甲狀腺協會(ata)指南推薦,妊娠早期血清tsh的參考值上限為2.5mu/l,妊娠中期和晚期的血清tsh參考值上限為3.0mu/l[14]。越來越多的研究證明,妊娠早期血清tsh上限值明顯高於2.5mu/l[15-16],因此,將tsh2.5~3mu/l作為正常上限值切點會使妊娠期甲減的患病率增高,增加不必要的臨床負擔。因此,很有必要根據地區人群資料建立妊娠三期特異的tsh參考值範圍。制定參考範圍應當只納入以下條件的孕婦:無甲狀腺疾病、碘攝入充足、tpoab陰性。

甲減對妊娠的影響

妊娠期臨床甲減可損害後代的神經智力發育,增加早產、流產、低體重兒、死胎和妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等風險。臨床甲減與母體及胎兒不良結局關係明確。亞臨床甲減中流產和早產的風險增加與tsh水平升高相關,tpoab水平升高加劇了上述風險。

甲減對子癇前期的影響

及可能的機制

甲減對子癇前期的影響

妊娠合併甲減時,子癇前期的發生率增加。2015年sima等[17]的一項薈萃分析中得出結論:甲減與妊娠期高血壓疾病、子癇前期、胎盤早剝和產後出血明顯相關。然而,亞臨床甲減和甲狀腺抗體陽性對妊娠結局的不利影響尚不清楚。2008年asvold等[18]的研究認為:甲減可能是心血管疾病可改變的風險因素,**甲減可能預防有子癇前期史婦女的早期心血管疾病。

甲減增加子癇前期發病風險的可能機制

甲狀腺功能減退對心血管的作用

(1)在非孕人群中的研究發現,甲狀腺激素在調節血壓中起著重要作用。甲狀腺切除術後患者舒張壓高於正常人群的舒張壓(84.6±7.9)mmhg對(76.4±6.8)mmhg(p<0.05),表明甲狀腺激素在維持舒張壓水平中的作用[19]。充分的甲狀腺激素替代**成功地降低了這些患者的舒張壓。

(2)甲狀腺功能減退會導致內皮型一氧化氮合酶(enos)活性下降,引起血漿一氧化氮(no)含量下降,並且在亞臨床甲減時即可出現,從而導致血管內皮損傷,增加心血管疾病的風險[6,20]。甲狀腺激素替代**可明顯改善甲減患者[21-22]和亞臨床甲減患者的內皮功能[23]。

甲狀腺功能減退症對代謝的影響

(1)脂代謝紊亂和高脂血症:多年來一直認為,甲狀腺功能減退與高膽固醇血癥伴血脂中間密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇濃度升高有關[24]。這些影響的主要機制可能是低密度脂蛋白(ldl)受體減少導致的膽固醇清除率降低。脂代謝紊亂可能加重血管病變,促發子癇前期。

(2)糖代謝紊亂和胰島素抵抗:甲狀腺激素不足可以引起低血糖和外周胰島素抵抗[7]。有動物研究顯示,在甲狀腺功能減退時出現胰島素抵抗,在大鼠的脂肪細胞和骨骼肌中進行的研究發現甲狀腺功能減退,顯示這些組織對葡萄糖代謝的胰島素反應較差[25-26]。胰島素抵抗與子癇前期的發生密切相關。

(3)水鈉瀦留:生理劑量的甲狀腺素具有排鈉排水的作用。當機體甲狀腺素減少時,蛋白合成減少,可出現水鈉瀦留。水鈉瀦留對子癇前期有促進作用。

(4)研究表明,甲狀腺功能減退症患者瘦素水平增加,其增加與肥胖相關[27]。已知肥胖和代謝綜合徵與子癇前期發病相關。

妊娠合併甲減的孕期管理

孕前甲減的患者應積極調整藥物劑量

使tsh在參考範圍下限和2.5mu/l之間,妊娠期母體和胎兒對甲狀腺激素的需求增加,所以,正在**中的甲減婦女,妊娠後左旋甲狀腺素片(lt4)的劑量需要增加30%~50%。由於甲狀腺切除和131i消融術引起的臨床甲減可能需要更大劑量[3]。

補充甲狀腺激素