桂枝茯苓丸治療頑固性失眠驗案2則

2021-06-02 14:34:38 字數 2798 閱讀 8795

第 1398 期

作者 / 匡武 北京中醫藥大學東方醫院心內科

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

失眠,通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足並影響白天社會功能的一種主觀體驗。失眠是臨床常見的病症之一,屬於中醫“不寐”範疇,部分失眠患者經過自身調理或中西醫**後能夠**或緩解,部分失眠患者久治不愈,發展為頑固性失眠。頑固性失眠嚴重影響患者的正常工作和生活,給患者帶來長期較重的精神負擔和痛苦。

目前臨床常用的西醫催眠藥物可分為苯二氮卓類和非苯二氮卓類,這兩類藥物對短期失眠患者一般可迅速緩解症狀。但對於頑固性失眠患者,容易產生耐受性、依懶性,且不良反應較多,因此,很多失眠患者願意尋求中醫藥**。筆者近日臨床發現,對瘀血阻絡型頑固性失眠患者,採用桂枝茯苓丸**效佳,現將驗案2則與同道共享。

案例1:患者,女,74歲,住院患者,住院號19191。患者主因“間斷心前區疼痛2年,加重1個月”於2015年9月21日入院。1年前曾行冠狀動脈造影檢查,明確診斷為“冠心病”,長期口服冠心病二級預防藥物**。此次住院期間患者訴失眠10餘年,入睡困難,服用艾司**2片/天,可入睡1~2小時,多夢紛紜,甚至徹夜難眠,伴有呃逆,納呆,雙目黯黑,脣暗。舌淡黯,苔薄白,脈沉。抑鬱病史,現服用舍曲林**。中醫診斷:胸痺、不寐、鬱證。證屬瘀血阻絡,治以活血化瘀,以桂枝茯苓丸加減,處方:桂枝12 g、茯苓15 g、赤芍30 g、牡丹皮15 g、桃仁12 g、生地黃45 g、降香9 g、鬱金9 g、木香3 g、川芎6 g、蘆根15 g、王不留行6 g、穿山甲6 g。3劑,水煎服,每天1劑。3劑後患者失眠明顯好轉,已可睡6~7小時,後繼以上方加減服用7劑出院,失眠未反覆。囑其規律作息,暢情志。

按:該患者有胸痺、鬱證病史,雙目黯黑,脣暗,舌淡黯,瘀血徵象較明顯,所以臨床不難判斷為瘀血阻絡證,選用桂枝茯苓丸加減**。方中以桂枝茯苓丸活血化瘀通絡,王不留行、穿山甲通降陽明,助陽入陰;降香、川芎取其辛香入絡逐瘀之意;木香、鬱金,取顛倒木金散意,以疏鬱散滯;同時配合大劑量地黃,一則可以活血,二則養血以生新血,故而收效顯著。

案例2:患者,女,59歲,門診患者,初診日期:2012年9月23日。主訴失眠20餘年。患者20多年來經常失眠,入睡困難,甚時徹夜不眠,每天服用2片艾司**亦無效,睡眠時間不超過3小時,同時兼有夜尿頻,口乾不欲飲,雙下肢**乾燥。舌黯紅,質蒼老,苔薄黃,脈弦。中醫診斷:不寐。證屬瘀血阻絡,治以活血化瘀,處方以桂枝茯苓丸加生地黃45 g,具體方藥為:桂枝9 g、茯苓15 g、赤白芍各15 g、牡丹皮9 g、桃仁10 g、生地黃45 g。14劑,水煎服,每天1劑,早晚各1次。藥進兩週,患者欣喜複診,訴多年失眠已經幾乎痊癒,每天能睡6~7小時,安眠藥已全部停用,口乾及足跟乾燥好轉,但雙足趾多年不見的足癬近兩三天發作,處方在上方基礎上加澤瀉10 g、竹茹10 g。14劑,水煎服,每天1劑。再次複診時失眠未反覆,足癬已愈,後以益氣養血為主。囑其規律作息,暢情志。

按:該患者除口乾不欲飲、黯紅舌以外,瘀血徵象並不明顯,但依據方證學理論,雙下肢**乾燥亦為瘀血阻絡的表現之一。所以綜合以上考慮,選用桂枝茯苓丸加生地黃**,桂枝茯苓丸散去原有瘀血,新生之血方才得以榮養。“伐下者必枯其上,滋苗者必灌其根”,生地黃養血活血,可下灌其根,促進新血的生成。

桂枝茯苓丸出自《金匱要略》,由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成,具有化瘀生新、調和氣血之功,為化瘀消癥之緩劑。原治婦人宿有癥病,瘀留胞宮,妊娠胎動不安,漏下不止者,臨床多用之****疾病,除1例偶然性失眠驗案外,用其**失眠鮮有報道。

2.1 失眠的基本病機為陽不入陰

《黃帝內經》中有很多關於寤寐的論述,其中有代表意義的如“夫衛氣者,晝日常行於陽,夜行於陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”“衛氣不得入於陰,常留於陽。留於陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入於陰則陰氣虛,故目不瞑矣”“胃不和則臥不安”,後世醫家歸納為“陽入於陰則寐,陽出於陰則寤”。筆者根據《內經》“陽入於陰則寐”之說,考慮不寐基本病機為陽不入陰,故在臨床中**失眠主要把握《內經》陰陽出入之旨,陽入於陰則寐,反之則不寐,所以關鍵的一點是找到影響患者陽不入於陰的障礙,或虛或實,****不過為助陽入於陰而已。實證以肝鬱化火、痰熱內擾、瘀血阻絡為主,虛證不外乎心脾兩虛、心膽氣虛、陰虛火旺等。

2.2 瘀血與不寐

瘀血作為不寐的致**素始於王清任,他在《醫林改錯》中談到:“不寐一證乃氣血凝滯”“夜寐多夢是血瘀”“夜不能睡,用安神養血藥治之不效者,此方若神。”瘀血上阻腦絡,則氣血不得上榮;瘀血阻礙氣機升降,則可變生鬱、痰、火等諸邪,相互為患;瘀血可使心腎失交而致不寐。臨床中,患者除夜不能寐以外,尚可見頭痛胸痛,雙目黯黑,脣暗,舌黯紅,或有瘀點瘀斑,或舌下脈絡迂曲怒張,脈澀而細等瘀血徵象。有回顧性臨床研究顯示,失眠患者多兼有血瘀證,加入活血化瘀藥對**有益,大量臨床報道從瘀論治,運用血府逐瘀湯加減**頑固性失眠可獲良效,甚至對於無瘀血表象的的頑固性失眠,應用血府逐瘀湯亦能獲效。

2.3 血瘀逐瘀湯與桂枝茯苓丸的區別選用

血府逐瘀湯與桂枝茯苓丸同為活血化瘀方,但在**瘀血阻絡型失眠時需區別選用。筆者認為,如果病程不長,採用血府逐瘀湯**確實可獲良效;但是對於病程時間較長的頑固性失眠患者,單純選用血府逐瘀湯來**,則顯效力不足。筆者根據葉天士“久病入絡”理論,考慮久病瘀血已散入絡脈,化瘀當用入絡之品,選用桂枝茯苓丸為主方,方中桂枝辛可散,且具有一股特異香味,符合葉天士“辛香入絡”理論,方中茯苓尚具有安神寧心之功,有助於睡眠;桂苓同用,具有氣化之力,故而方雖為活血消癥之劑,但不用桃仁、牡丹皮等活血藥命名,卻命名為桂枝茯苓丸,可見桂苓氣化作用才是本方的方根。《金匱要略》中有言“血不利則為水”,苓桂氣化之功,一可以助牡丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀通絡;二則可氣化因瘀而停之水。諸藥合用,以復氣化之常是其立方本意。因此,對於瘀血阻絡型頑固性失眠患者,桂枝茯苓丸較血府逐瘀湯更合適。