食管上段胃粘膜異位症研究進展

2021-06-26 00:56:58 字數 2637 閱讀 1588

食管上段胃黏膜異位症(heterotopic gastric mucosa inthe upper esophagus,hgmue)是在食管上段出現的島狀異位胃黏膜,因多出現在頸段食管,也被稱為“入口斑'或“頸段食管入口斑”。少數情況下,異位胃黏膜也可出現在食管的中段或下段。之後發現異位胃黏膜可出現在消化道的多個位置,十二指腸、空腸、結腸甚至膽囊中都有發現。

大部分學者認為食管異位胃黏膜是先天發育造成的,也有學者認為是後天獲得的。據報道,內鏡下食管上段異位胃黏膜的檢出率在o.16%~13.80%,而屍檢檢出率最高達70.0%。國內報道內鏡下hgmue檢出率最高為4.9%,比國外檢出率低,回顧性研究的檢出率明顯低於前瞻性研究,這兩種現象可能與是否注意發現hgmue有關。眾多研究表明,hgmue與很多臨床症狀相關,因此對hgmue的診斷與**也成為當前研究熱點。

一、組織病理學

食管入口斑大小不一,直徑可為o.2~5.ocm;大部分是單發的,也有多發的,多發的一般集中在一起,形狀有圓形及橢圓形,多數表面呈平坦光滑狀,也有的表面隆起或凹陷;而食管環周斑塊則較少見。hgmue黏膜組織學表現大部分都是胃底型或賁門型(可達98%),即很多都含主細胞或壁細胞;其次為胃竇型及胃體型。然而,異位胃黏膜的組織學成分有多種,局灶有胰腺腺管樣、胰腺腺泡樣或小腸上皮化生等變化。

與barrett食管不同,絕大多數觀點認為異位胃黏膜癌變的概率極低,但也有少數報道與異位胃黏膜有關的異型增生甚至癌變,至今報道的與食管異位胃黏膜有關的腺癌不到50例。malhi—chowla等發現在有異型增生的barrett食管患者及有腺癌的患者中,hgmue的發生率達1/3。因此,有高階別上皮內瘤變或腺癌的患者是否更容易發生hgmue還有待驗證。

二、發病機制

目前,對於hgmue的**有3種觀點。不同於barrett食管,最普遍的觀點認為hgmue**於先天胚胎髮育時的殘留。胚胎髮育過程中,從食管中間開始,鱗狀上皮開始取代柱狀上皮,這一事件在食管上段最後發生,因此殘留異位胃黏膜的最常見部位為食管近端,其次為食管下段。異位胃黏膜和胚胎胃的免疫組織化學特徵相似也論證了這一說法。

而另外一個假說則認為如barrett食管一樣,hgmue是由於慢性酸腐蝕或其他慢性損傷導致的柱狀上皮化生。meining和baj bouj認為是食管囊破裂導致的。

很多報道都證實了hgmue可分泌酸。hamilton等在用促胃液素刺激後用剛果紅染色的方法證實了hgmue可分泌酸,galan等用食管動態ph測定方法證明了這一點。同時,壁細胞的存在也印證了hgmue可分泌酸。h2受體拮抗劑或者ppi能使癔球症、咳嗽、聲嘶、燒心等症狀得到一定程度緩解。一般來說,hgmue面積越大,其能引起症狀的概率就越高。

酸是引起食管上段異位胃黏膜症狀的主要原因。有些異位胃黏膜上的壁細胞可以分泌足夠量的酸而引起症狀。hamilton等還證實在抑酸藥干預下,hgmue的症狀會明顯減輕。酸反流到咽喉部可刺激咽喉引起癔球症或引起慢性咳嗽,甚而可引起哮喘。酸在上段食管可以導致慢性炎性反應及潰瘍,繼發的食管修復過程能夠導致食管狹窄或食管蹼。

三、臨床特徵

大部分的hgmue沒有症狀。出現症狀多是由異位的胃黏膜分泌酸或黏液等造成的。hgmue可引發如癔球症、反酸、燒心、聲嘶、吞嚥困難、消化不良,以及慢性咳嗽、哮喘等症狀,甚至鼻竇相關症狀及中耳相關症狀也有報道。

咽喉反流相關症狀(如癔球症、聲嘶、慢性咳嗽、燒心、吞嚥困難或吞嚥痛等)是hgmue患者最常見的症狀。一般來說,hgmue陽性患者較hgmue陰性者發生咽喉反流相關症狀的概率更高,如chong和jalihal等報道分別為73.1%和25.6%。但也有報道認為有無hgmue並不影響咽喉反流症狀的發生率。

癔球症是患者主觀上有某種說不清楚的東西或團塊,在咽底部環狀軟骨水平處引起脹滿受壓或阻塞等不適感。hgmue陽性組和陰性組的發生率有顯著差異。meining等研究表明在用氬離子凝固術**hgmue後,患者癔球症狀可明顯減輕。hori等調查顯示癔球症與hgmue的關聯度為2.9。因此,當遇到癔球症患者時,除了要考慮是否有非糜爛性胃食管反流病外,還應該考慮是否有hgmue。

吞嚥困難或吞嚥痛也是hgmue患者較為常見的表現之一。燒心,特別是不典型燒心,除了與gerd有關外,hgmue也是一個不可忽視的原因。文獻報道hgmue陽性者和陰性者的燒心發生率分別為50.0%和22.5%,大部分燒心症狀都很輕微。

與gerd一樣,hgmue也可引起慢性咳嗽。因此,當有不明原因的慢性咳嗽時,除了要注意是否有gerd外,也應該檢視是否有hgmue。哮喘與hgmue是否有關目前尚無定論。hori等認為哮喘與hgmue並無關聯。

四、臨床分型

von rahden等根據症狀、體徵、病理、形態學等在2004年提出了hgmue的分型。目前,該分型方法被普遍接受。沒有症狀的hgmue定為i型;有吞嚥困難、吞嚥痛或有食管外症狀,但沒有形態學改變的,則被歸為ⅱ型;症狀較嚴重而引起併發症如狹窄、竇道、出血、潰瘍等的,則是ⅲ型;有上皮內瘤變的為ⅳ型;有惡變的則是v型。i型是最為常見的,ⅱ型和ⅲ型多是由於異位胃黏膜分泌酸或黏液等導致症狀,ⅳ、v型較少見。

五、併發症

文獻報道的與hgmue有關的併發症很多,如狹窄、出血、潰瘍、穿孔、竇道等。這些併發症發生的機制可能與酸相關。有報道造成食管狹窄的原因中有17%是因為hgmue。狹窄可由hgmue癌變引起,也可能由特殊形狀(如食管環周)的hgmue導致。hgmue分泌的酸腐蝕異位的胃黏膜,可能造成出血或潰瘍,而潰瘍若未被及時、恰當地**,可能發展為穿孔甚至竇道。

六、與gerd及barre食管的關係

很多研究表明.hgmue陽性與陰性患者之間gerd發生率並沒有顯著區別,其發生反流性食管炎或非糜爛性反流病的概率也大體相當。