岡上肌肌腱損傷和斷裂的全面認識

2021-06-12 15:01:07 字數 2692 閱讀 3221

岡上肌肌腱損傷好發於中青年,以體力勞動者多見。 可因急性損傷,也可因慢性勞損而發病。以肩關節前外側深部和上臂外側持續性鈍痛為特點,肩關節活動明顯受限,尤其是外展困 難。病程長,遷延不愈,**也較為困難,給患者帶來極大的痛苦。 

【發病**】岡上肌起自肩胛骨的岡上窩,向外肩伸展,終止 於肱骨上端的大結節,被斜方肌和三角肌覆蓋,其肌腱與岡下肌、 肩胛下肌、小圓肌共同組成肩袖。岡上肌的作用為固定肱骨頭在 肩盂中,並與三角肌協同作用,使上肢外展,岡上肌在肩關節肌群 中,是肩部力量集中的交叉點,受力於四方,因此是比較容易勞損 的肌肉,尤其是在肩部外展時,岡上肌肌腱須穿過肩峰下面和肱骨 頭上面的狹小間隙,因受到喙肩韌帶和肩峰的摩擦,容易受到擠壓 摩擦的損傷,而產生肌腱無菌性炎症,炎症發生後很容易使肌腱鈣化而變脆弱。

另外,岡上肌肌腱在止點近側的終末段1~1.5cm範圍內是 無血管區,又稱危險區域,是肌腱近側端滋養血管的終末端與肌腱 大結節止點部來自骨膜滋養血管的交界區域,此外是血供薄弱部 位,也是肌腱退化變性和斷裂的好發部位。退變的腱纖維常因外 傷或肌肉突然收縮,而發生完全或不完全斷裂。

在青年人中主要由劇烈運動引起,如投擲運動或對抗大阻力 且猛烈的外展動作均可引起岡上肌肌腱損傷。而在中老年人則是 由於隨著年齡的增長而逐漸發生岡上肌肌腱的退行性變,使岡上 肌肌腱的功能和彈性減退,在微小的損傷或沒有損傷的情況下均 可產生病變。上肢外展,手掌扶地,驟然內收,甚至在拾東西或驟 然抬臂時均可引起岡上肌肌腱損傷。

一般認為3周以內損傷屬於新鮮損傷,3周以上屬於陳舊性 損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊,肌肉水腫,組織鬆脆,盂肱關節 腔內滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕,光滑圓鈍,比較堅硬,關 節腔有少量纖維素樣滲出物,大結節近側的關節面裸區被血管翳 或肉芽組織覆蓋。

【臨床表現】本病好發於青中年以上年齡的體力勞動者、家 庭婦女、軍人、運動員、搬運工人等。除急性損傷外,一般為慢性起病或有輕微外傷或受涼史,肩外側及三角肌止點外疼痛,岡上肌肌 腱止點處痛,肩外展及內、外旋時疼痛明顯,抗阻力運動時疼痛加 重,肩反弓時疼痛。有的可出現肩部肌肉萎縮。

有時岡上肌損傷症狀可不明顯,而且屬機體的軟組織損傷, x光、ct檢查對其分辨力很低,缺乏診斷能力。所以要特別重視 體格檢查。常見的檢查如下:①岡上肌檢查:在肩胛上窩,以單手 或雙手同時合作,將岡上窩的肌肉提起,然後運用手指合力的力學 作用通過指腹的識別能力,以探索岡上肌勞損後形成的筋結狀態, 通常可在其中段探出形狀如手錶鏈樣的索樣物,居於岡上窩肌肉 的中部並向外端伸延,至岡上緣同鎖骨合攏處時則難以觸及。於 肱骨大結節上部岡上肌的抵止點,可觸察到侷限性的筋結顆粒; ②肌肉累及性損傷的檢查:岡上肌損傷常累及肩胛提肌、岡下肌、 三角肌、喙肱肌及胸小肌等,出現這些肌肉相應的病理性損傷。當 肩袖破裂的部分通過肩峰下及喙肩弓時受擠壓因而引起疼痛,過 此處則疼痛消失。一般在肩關節外展到60°~120°時疼痛,過後則 疼痛消失,臨床上稱之為疼痛弧(圖8-4)。

診斷時應注意以下表現:①以肩峰大結節處為主的疼痛,並可 向頸、肩和上肢放射。肩外展時疼痛尤著,因而患者常避免這一動作。②肩關節活動受限,當肩關節外展至60°~120°時,可引起明 顯疼痛,甚至活動限制。但超過120°時外展功能正常,亦無疼痛。 然而,當肩關節內收到120°~60°時,疼痛和活動受限又復出現。 在60°以活動時多毫無影響。這些是本病的主要特點,這與肱 二頭肌肌腱炎和肩周炎明顯不同。③壓痛,在岡上肌抵止部的大 結節處常有壓痛,並隨肱骨頭的旋轉而移動。區域性封閉可使疼痛 立刻消失,藉此有助於診斷。岡上肌勞損發生後,呈現與該肌功能 障礙或病變的系列臨床表現,如頸肩疼痛,患肢肩部外展一定弧度 時功能受限等。

【**】急性期若未能給予有效**,容易轉變為慢性,成為 慢性頑固的肩痛。**上以非手術**為主。經休息或減少使 用,病情可好轉,但往往因過分用力或上肢受牽連,又使症狀發作。

1.非手術**

(1)急性期處理:發生急性肩部外傷後,先在1~2d內用冷毛 巾做肩部冷敷,使破裂的小血管收縮而止血,然後改用熱毛巾溼 敷,促進血腫吸收。同時,可以用三角巾懸吊患肢,通過休息可以 使肩袖及其鄰近組織炎症消退,創傷癒合,功能恢復。

(2)慢性期處理:岡上肌損傷慢性期可以用理療、功能鍛鍊等 方法,以舒筋解結、疏通經絡、調節筋內氣血暢通。並針對岡上肌 病態形成筋結而阻滯經絡的特點,施以手法按摩、針刺、拔火罐及 物理**等綜合****。①運用理筋手法:將閃上肌及其病損 累及的頸、肩、臂、肘部肌筋,做廣泛性的全面舒筋**,令其初步 鬆解,血脈執行暢通。②針刺法:以左手將岡上肌的索樣結灶從岡 上窩與其他的肌筋一併向上稍提起,右手持毫針,針尖自後向前的 方向入針,分別於索樣結灶的中段及外側末段,做針剌消灶法的刺 治。針刺的深淺度,以針尖刺達結索樣物的筋膜層即可。與此同 時,左手以拇指與其他四指的指合力,將結索病灶,做旋轉式地轉 動,讓針尖完成對圓索物,做圓周性的點刺**。這一刺治法,稱 之為岡上肌病灶兩段圓周點剌施治法。對岡上肌抵止點的損傷, 可以用左手大拇指尖,於肱骨大結節的上端,固定病灶,右手持針, 做直入、直出的刺治。③拔火罐**於肩、頸、臂施以拔罐**。

(3)區域性痛點封閉:用醋酸潑尼鬆龍或醋酸氫化可的鬆0. 5~ iml加~2%普魯卡因5~〗0ml,在壓痛最明顯處做組織浸潤, 每週1次,連用2~3次。在注射時逐漸退出,使藥物均勻地浸潤 於肌肉組織內,注藥時患者可有向下放射的麻脹感。5~7d 1次, 4次為1個療程,可緩解疼痛或**。

(4)藥物**:急性期可內服回生第一丹或舒筋活血湯,同時 也可服用一些消炎鎮痛藥物如芬迪寧、奈丁美酮等。

(5)區域性熱敷或照紅外線:主要用於急性期過後的輔助**。

(6)疼痛減輕後可做肩部肌肉功能鍛鍊:方法見第6章肩肘部 功能鍛鍊法。

2.手術**對於經保守**6~8周效果不佳、岡上肌肌 腱完全斷裂或肩袖廣泛的破裂且有功能障礙者應考慮行手術探 查。術中給予肌腱的吻合及周圍軟組織的修補。