頸椎病病歷模板

2021-05-28 13:02:16 字數 885 閱讀 6000

xx 醫 院 病 歷

姓名: 病區: 床號: id號:

2001-*-**

今日***主任醫師查房並親自查體後指示,該患者症狀體徵較典型,四肢腱反射亢進,病理徵陽性,肌張力高,肌力減退,感覺減退平面在胸*,淺反射消失,肛周反射明顯減退,頸椎mri已證實單個頸*-*椎間盤突出,壓迫主要來自前方,相應節段的脊髓訊號高,有/無外傷史,故現頸椎間盤突出症(c*-*)診斷成立,由於患者現已出現大小便功能障礙,故要儘快完善各項檢查,擇日行手術**。手術方式可以選擇經前路的環鋸切除植骨融合,另可以選擇椎間盤移植術,可以與家屬談談後再確定哪一種方案。

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患者今日無不適主訴,睡眠飲食可。查體:一般情況可,心肺無異常,化驗檢查基本正常,病人無手術禁忌症,近日可安排手術,與家屬談話後家屬不接受椎間盤移植術,故現在確定手術方案為經前路環鋸切除植骨融合術。

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術前討論

2001-*-**

討論時間:200*-*-**

討論地點:骨科醫生辦公室

參加人員:阮狄克主任醫師,何勍主治醫師,進修及實習醫生。

***:彙報病史(略)

***:患者現診斷明確,症狀體徵較典型,四肢腱反射亢進,病理徵陽性,肌張力高,肌力減退,感覺減退平面在胸*,淺反射消失,肛周反射明顯減退,頸椎mri已證實單個頸*-*椎間盤突出,故手術指徵明確,由於壓迫主要來自前方,故手術選擇前路用環鋸切除取髂骨植骨融合,術中主要注意由於脊髓已受突出的椎間盤長期壓迫,脊髓訊號已增高,故操作時不應再使脊髓受到損傷以免加重病情,由於頸*-*椎間盤突出範圍較大,所以當環鋸減壓後可以用刮匙向四周擴充套件,以爭取完全解除壓迫,術後給予消炎脫水藥。

何勍:該患者症狀體徵較典型,四肢腱反射亢進,病理徵陽性,肌張力高,肌力減

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