陰陽三合,何本何化?

2021-05-27 21:37:28 字數 4819 閱讀 2238

導讀:“三陰三陽”在醫聖心目中的原意,到底是什麼?

作者的原意,重要嗎?作者的原意,從何得知?

張仲景個人的性格、教育背景、思路、角度、文風、行文習慣、筆觸,甚至是偏見,以及當時的歷史、人文環境,對於《傷寒論》條文都有著近乎決定性影響,這是**條文重要的依據。

解條文、話醫林第二——陰陽三合,何本何化?

作者/畢偉博  北京中醫藥大學第三附屬醫院

上一次《傷寒論》的條文之旅中,論及第一條“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”,**了“頭項強痛”的相關問題。

《傷寒雜病論》據說是注家、注本最多的醫書,相關的問題可謂千頭萬緒。本文意在歸於直樸,就如牙牙學語,就如學童學《英語900句》,循著條文的本來順序,逐字逐句踏實的鑽一下“牛角尖”。碰到的障礙,引出的問題,相貫如珠,求索與揭示的過程,將是學人充實而快樂的旅程。萬事開頭難,開始時,很可能進度較慢,因為問題較多;相信隨著一系列問題慢慢得解,就如負荷慢慢釋然的行路人,步伐將越來越快。寫作將時儘可能遵循致用、直樸的原則,略去那些學者早就釐清的問題,不用太倉之谷、陳詞濫調浪費讀者的時間;同時追求平實而盡意的語言,不厭其煩的講清楚,避免韓非子所說“言約”之弊;更希望兼顧“美觀”,但也避免那些不懂裝懂的晦澀文字來標榜自己。

另外,需要向讀者老師彙報,本文凡引用《素問》原文,均按人民衛生出版社1963年出版的《黃帝內經素問》(明人顧從德刻本);引用《傷寒論》原文,均按上海商務印書館1923年承印的惲鐵樵氏影印傷寒論(趙開美刻本);論及《金匱要略》時,版本遵照趙開美刻本。

這一次,我們從“太陽”這個概念開始。不得不面對的問題是,“三陰三陽”在醫聖心目中的原意,到底是什麼?

而又先就引出了兩個較小問題,作者的原意,重要嗎?作者的原意,從何得知?

第一個問題,說到底,其實是在問誰說的更可信、更正確,是張仲景、千百年來各派注家、當代各派醫家的發揮,還是目前的主流教材?而醫學上正確與否的評價標準,全世界是有所共識的,中醫學也不必自外於世界。這個可以借鑑的材料,凡有志於科研的醫學從業者想必都認同,那就是循證醫學的所謂“證據分級”。比如牛津大學ebm中心關於文獻型別的所謂“新五級標準”是這樣的:1a是隨機對照的系統評價,1b是隨機對照,即所謂rct,1c是全或無病案研究等等。直到4級,是單個病例系列研究,有點像是“醫案集”。而最後的等級,即5級,原文是:expert opinion without critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles”,即專家意見,什麼樣的專家意見呢?一是未經嚴格的、批判性的評價的專家意見,可以理解為未見同一水平專家共同討論的,尤其是批判性意見參與的。另外是僅基於生理學的專家意見,在中醫,是否可以理解為僅從基礎理論推理而出的臨床意見。再者是僅基於實驗室研究或初始原理的專家意見。

循證醫學專家就此可能有更為專業的高見。但可以從中大略領會其精神實質,經數學的一個分支——統計學所認識的客觀世界的證據,這樣的證據所支撐的醫學認識是科學的,是更為正確的。這可以說是現實科學世界的“公序良俗”,是中醫學早晚必須直面的現實。而單個病例的報道,如何如何高超的診治了單個病例的醫案心得,或者未經公之於眾、大家一起批評的觀點,或僅基於某條基礎理論之金科玉律所推匯出來的法門,凡此種種,即使是專家學者的意見,都是“證據等級”較低的。細參其理,如果客觀的講,長期以來的中醫書籍,其文獻的證據等級在什麼樣的地步呢?不正視者恐難改進,就如諱疾忌醫者不能**一樣。古人說“師夷長技以制夷”,以“拿來主義”心態借鑑西方人的船堅炮利,取其精神,豈非快事?

回到《傷寒論》,評價其中闡述的醫學觀點,自然以理想中的“統計學所認識的客觀世界的證據”為最上。但以目前現實中的科研,這談何容易。退而求其次,是否可以先第一步研究作者的本意、原意;第二步,再用科學的手段研究作者的原意是否正確。無論現在面對什麼樣的科學研究方法,畢竟在當時的條件下,書是人寫的,張仲景個人的性格、教育背景、思路、角度、文風、行文習慣、筆觸,甚至是偏見,以及當時的歷史、人文環境,對於《傷寒論》條文都有著近乎決定性影響,這是**條文重要的依據。幾乎可以說,對於《傷寒論》條文,張仲景的原意是近乎“客觀”的證據。至於此後千百年來注家的高見,尤其是其發揮的部分,就是相對不重要的部分了。

那麼,仲景不可復生,原意,從何得知?

其實這個問題說到底,是在問,怎樣解釋條文更好,誰的解釋更正確。一方面,須從原文中來,所謂“解鈴還須繫鈴人”。仲景的條文原文是解開條文原文最有力的工具,這也是借鑑儒家經學家“以經注經”的原則。這就賜予本文認同的兩個研究《傷寒論》條文的基本原則,一是“以經注經”,也就是用仲景的原文解釋條文,不要去“想當然”自己發揮,孔子說“述而不作”,此之謂也。另一方面,絕不可拋開《傷寒論》的整體,目光單單侷限在某一哪怕“著名”的條文,而做驚天的發皇。比如後世溫補學派對《金匱腎氣丸》的諸多論述,幾乎在一條文之下,締造了一個學派,希望有幸在後文品評這段掌故。

舉一個例子,比如第12條講桂枝湯,“太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發;陰弱者,汗自出”,有的書籍講,“陽浮而陰弱”,那是說氣機,接著闡發甚多。這就是有悖於以上兩個原則而得到的結論。可先不急於否定,一起來看仲景其他條文。與“太陽”相表裡的是“少陰”,《傷寒論》第290條講:“少陰中風,脈陽微陰浮者,為欲愈”。一個是而且浮與弱,一個是浮與微,看來是在講脈象,似乎不是巧合。原文又多次這樣從脈象展開闡述,“寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣”。“脈浮而動數,浮則為風,數則為熱,動則為痛,數則為虛”。“脈浮而芤,浮為陽,芤為陰。浮芤相搏,胃氣生熱,其陽則絕”。還有很多這樣的條文,限於篇幅不一一列舉。如果有幸,我們的文章論及相關條文,將會詳述。於是,遵照“以經注經”和整體認識的原則,本文認為“陽浮而陰弱”是在講脈象。

回到“原意從何得知”的問題,本文認為,完全得到原意是可遇不可求的,但接近原意是可能的,而“以經注經”和“整體認識”兩個原則是接近“原意”的最可靠的途徑。《傷寒論》、《金匱要略》的條文,是為“近緣證據”,“證據等級”最高。而其次,是所謂“小學”,借鑑文字學,即對原文文字的解譯和訓詁。可參照與《傷寒論》時代較近的此方面著作,如《說文解字》、《爾雅》、《廣雅》等。再其次,仲景在序文中講“撰用《素問》”。《素問》的有關條文,可謂“遠緣證據”。至於其他經典著作,比如《神農本草經》、《難經》等,可為參考。至於後世注家、醫家、專家的發揮,則凱撒的可歸於凱撒。《傷寒論》和《黃帝內經》、《神農本草經》、《難經》等著作的關係,如果有幸,將在後面的文章中**。

繞了一大圈,才能做好鋪墊,終於可以回到最初的問題了,“太陽”、“三陰三陽”在醫聖心目中的概念,到底是什麼?從以下四點剖析:

其一,作者心目中的“太陽”的概念至少說有著經絡的影子。比如第八條講“太陽病,頭痛至七日以上自愈者,以行其經盡故也。若欲作再經者,針足陽明,使經不傳則愈”。從此條來看,若非經絡實體,如何能刺到?再比如第124條,講抵當湯證,“所以然者,以太陽隨經,瘀熱在裡故也”。從此條來看,“太陽”若非經絡概念,豈會“隨經”?

其二,絕不僅僅是經絡的概念。《素問·熱論第三十一》的三陰三陽倒可以說,主體是經絡概念。但《傷寒論》,之所以又稱《傷寒雜病論》,及時“傷寒”部分也論及很多離於經脈的具體病狀,汗、下、痞、結、瘀等等。而對比《熱論》的條文,更能顯現出,《傷寒論》主體在於“病”,在於“氣”,而非經絡。

有一些條文更是突出的證據。比如陽明病篇開篇講“問曰:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約是也;正陽陽明者,胃家實是也;少陽陽明者,發汗利小便已,胃中燥煩實,大便難是也”,其實這才是陽明病篇的提綱。“太陽陽明者,脾約是也”,其中“脾”字,可與陽明很牽強的扯上經絡的關係;而“太陽”,則幾乎一點經絡的概念都不沾邊。“約”是不足之意,水液之不足,在脾為約。太陽與水液,這裡是“氣化”的關係,而“太陽”在這裡可以說是“氣化”的概念。至於“少陽陽明”一詞中的“少陽”,更加與膽經或者三焦經的經絡概念風馬牛不相及。是不是可以理解為少陽氣化為火熱,後文詳述。

證據很多,又比如,第150條講:“太陽少陽並病,而反下之,成結胸,心下硬,下利不止,水漿不下,其人心煩”;第171條講:“太陽少陽並病,心下硬,頸項強而眩者,當刺大椎、肺俞、肝俞。慎勿下之”。提到“肝俞”,在足太陽膀胱經,肝之背俞穴,與少陽的關係一望而知是臟腑氣化的關係。至厥陰病篇,作者主體篇幅在談“厥”證,第337條概括講:“凡厥者,陰陽氣不相順接,便為厥。厥者,手足逆冷者是也”。“陰陽氣不相順接”,《素問·厥論第四十五》講三陰三陽皆有厥逆,豈止於厥陰?似與肝經、心包經的概念相去甚遠,而是更近於厥陰之氣化。

其三,很多醫家認為六經氣化學說是《傷寒論》條文下的伏線。有代表性的是張隱庵、陳修園的學說。《傷寒論》自序講:“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》、《陰陽大論》、《胎臚藥錄》”。宋人林億講:“竊疑此七篇乃《陰陽大論》之文,王氏取以補所亡之卷”。即懷疑其中《陰陽大論》就是王太僕補入的《素問》的運氣七篇大論。這運氣七篇大論《天元紀大論第六十六》、《五執行大論第六十七》、《六微旨大論第六十八》、《氣交變大論第六十九》、《五常致大論第七十》、《六元正紀大論第七十》、《至真要大論第七十四》,主要在講氣化學說。但沒有直接證據,醫家只是“竊疑”。

如果《陰陽大論》不是《素問》的運氣七篇大論,至少《傷寒論》講“撰用《素問》”?七篇大論不是在《素問》之中嗎?但七篇大論的體例、篇幅、文風與《內經》其他篇章迥異,可能真是後世補入。如此,則六經氣化學說恐非《傷寒論》所“撰用”,六經氣化學說對張仲景和他的《傷寒論》的直接影響還是無法證實,至少目前沒有直接的證據支援。

其四,也就是本文的觀點。只能從條文字身來推測醫聖的原意,一方面如中華學術之傳統,服從習慣用法,尊古、託古,保留經絡的古奧概念,甚至有標記的意義。另一方面,務實應用“三陰三陽”學說,主體上,“三陰三陽”的概念是氣機、氣化的分野。

至於“六經氣化”學說,又是古人真正可稱博大精深的學問,希望有幸於後文詳加**。

下一次,我們將繼續《傷寒論》的條文之旅。

作者介紹:

畢偉博,醫學博士,北京中醫藥大學第三附屬醫院呼吸科醫生。致力於慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、支氣管擴張症等疾病的研究和中西醫結合診治。主持北京市中醫藥科技發展資金專案課題“肺間質纖維化證候學特徵及其與肺功能的相關性研究”。近期文章《感染後咳嗽證型分佈特點探析》《“半表半里”及“樞機”理論的證偽》《仲景“和”思想面面觀》等。出診專業特長:慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化、支氣管擴張症等疾病的研究和中西醫結合診治。

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