胸部損傷
第一節 肋骨骨折
第l-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護，不易發生骨折。一旦骨折說明致傷暴力巨大，常合併鎖骨、肩胛骨骨折和頸部、腋部血管神經損傷。第4～7肋骨長而薄，最易折斷。第8～10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，第1l～12肋前端遊離，彈性都較大，均不易骨折。
多根多處肋骨骨折將使區域性胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突，又稱為連枷胸。
臨床表現
可出現骨摩擦音。
**
處理的原則是鎮痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治併發症。
1．閉合性單處肋骨骨折多能自行癒合。固定胸廓的目的主要為減少肋骨斷端活動、減輕疼痛。
2．閉合性多根多處肋骨骨折 對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，需作氣管插管或氣管切開，以利抽吸痰液、給氧和施行輔助呼吸。
第三節 氣胸
一、定義與形成
氣胸胸膜腔內積氣。
肺組織、氣管、支氣管食管破裂，空氣逸入胸膜腔；胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通。
二、分類
(一)閉合性氣胸
1、特點
氣胸形成後，漏氣道隨即封閉，胸膜腔與大氣不通，胸內壓仍低於大氣壓； 主要見於肋骨骨折斷端刺破肺表面或先天自發性肺大泡破裂
2、臨床表現和診斷：
①小量氣胸(肺萎陷在30%以下者)多無明顯症狀
②大量氣胸:胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難
③傷側胸廓飽滿、呼吸活動度降低
④氣管向健側移位
⑤傷側胸部叩診成鼓音
⑥呼吸音減弱或消失
⑦x線胸片
3、**
①小量氣胸且患者無明顯症狀勿需特殊**、鼓勵吸氧
②大量氣胸需行胸膜腔穿刺，抽盡積氣
③行胸膜腔引流術，促使肺及早膨脹
④應用抗生素預防感染
(二)開放性氣胸
1、特點
為空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處隨呼吸自由進出胸膜腔。出入量與裂口大小有關。刀刃銳器或彈片火器所致，胸膜腔與外界相通。
2、病理生理
①胸膜腔負壓消失，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能
②呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力週期性變化，使縱膈在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側－縱隔撲動★。
③影響靜脈迴心血流，迴圈障礙；影響氣體分流，呼吸功能障礙。
★胸部吸吮傷口：傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出的吸吮樣聲音的傷口。
★★(三)張力性氣胸
1、特點
氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨吸氣進入胸膜腔並積累增多，胸膜腔壓力高於大氣壓，又稱高壓性氣胸。肺大泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂
2、★★病理生理：
①積氣逐漸增多→肺嚴重萎陷→縱膈移向健側→健側肺受壓，腔靜脈迴流障礙→呼吸和迴圈功能障礙。
②較高的胸內壓使氣體經支氣管、氣管周圍疏鬆結締組織或胸壁膜裂傷處進入縱膈或胸壁軟組織，形成縱膈氣腫或皮下氣腫。
3、臨床表現
①嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺；
②氣管明顯移向健側、頸靜脈怒張、皮下氣腫；
③脈細速、血壓降低。
4、診斷
①傷側胸廓飽滿、叩診成鼓音呼吸活動度降低；
②呼吸音消失；
③x線胸片；
④胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒。
5、**
★急救——迅速用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，並外接單向活瓣裝置。
★★胸膜腔積氣
閉合性氣胸：不進氣(否)，不出氣(否)
開放性氣胸：也進氣(是)，也出氣(是)
張力性氣胸：只進氣(是)，不出氣(否)
氣胸**：不進氣(否)，只出氣(是)
第四節 血胸
1、定義與形成：
胸膜腔積血稱為血胸。**於心髒、胸內大血管及其分支、胸壁肺組織、膈肌和心包血管出血
2、臨床表現
①小量血胸(**<0．5l)可無明顯症狀；中量(0．5～1l)和大量血胸(1l以上)；
②胸腔積液表現(呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側移位、傷側叩診濁音、呼吸音低、胸片改變)
★血胸進行性出血徵象：
①脈搏逐漸增快、血壓持續下降，輸血補液後，血壓不回升而下降；
②閉式胸腔引流量連續3小時超過200ml
③血紅蛋白、紅細胞計數和紅細胞壓積等重複測定持續降低；
④穿刺抽不出血液，但胸片示陰影繼續增大
感染性血胸徵象：
①高熱、寒戰、疲乏、出汗等全身表現、白細胞計數升高。
②抽得胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染
③穿刺抽出的血液作塗片檢查，紅:白比例正常為500:1，如為100:1則提示感染
④積血塗片和細菌培養髮現致病菌
3、**
非進行性血胸
小量自然吸收；較多量則穿刺，抽出積血(促使肺膨脹，改善呼吸功能)；放置閉式引流
進行性血胸
抗休克同時手術探查
凝固性血胸
傷情穩定後儘早手術，清除積血和血塊(防感染或機化)；對機化血塊--進行血塊和纖維組織剝除術
感染性血胸
及時改善胸腔引流，排盡積血積膿；手術清除感染性積血、剝離膿性纖維膜
第五節 創傷性窒息
猛烈的暴力擠壓胸部→聲門緊閉→氣道和肺內空氣不能外溢→胸腔內壓力升高→靜脈迴流擠回上半身→靜脈壓驟然升高，以致頭、頸、肩、胸部毛細血管破裂→眼結膜和口腔黏膜可見出血斑點；鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鳴和暫時性耳聾；視網膜視神經出血,視力障礙，失明；顱內出血發生昏迷→窒息→心搏驟停。
第六節 肺爆震傷
高壓氣浪、水浪衝擊胸部→肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂→肺組織廣泛性滲出(肺水腫)、血胸、氣胸。臨床三個特點：多部位複合傷、外輕內重、病情發展快。表現為呼吸困難,咯血，咳泡沫狀血痰。**：吸氧、保證呼吸道通暢，處理合併症。
第八節 胸腹聯合傷
閉和性和開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破，都可能傷及腹部臟器。