內側半月板切除術

2021-05-22 17:35:41 字數 2727 閱讀 7847

[適應證]

半月板本身的血運差,修復力弱,一旦損傷,難以自行修復,如不及時**,晚期可以引起損傷性關節炎。因此,確診為半月板損傷、盤狀半月板、半月板囊腫者宜早期切除。切除以後,將由纖維組織修復,形成纖維軟骨,代替半月板功能。如處理正確,一般多不影響膝關節功能。但也須指出:半月板切除是關節內手術,如果處理不當,可引起併發症而影響關節功能。同時,此種手術的切口較小,半月板又緊緊嵌於脛、股骨內、外髁之間,手術時難以窺見全部,僅在摘出以後,始可見到損傷情況,想以切開探查作為確診手段是不合適的。因此,術前必須明確診斷,及時手術切除。

[術前準備]

1.半月板病變的診斷主要依靠臨床症狀和體徵,術前應詳細詢問病史及體格檢查,以明確診斷。有嚴重損傷史者,要注意有無韌帶的合併損傷。必要時應先行膝關節鏡檢查。

2.術前教會並鼓勵病人進行股四頭肌鍛鍊,以克服由於病膝所致的股四頭肌萎縮;術後也需重視早期鍛鍊。

3.檢查全身情況,如有化膿性病灶,應先**。半月板切除系關節內手術,應作好**準備。

[麻醉]

腰麻或硬膜外麻醉,也可採用局麻。

[手術步驟]

1.體位 病人仰臥,於股部上段安置充氣止血帶,膝部常規消毒,足部、小腿以無菌敷料包紮後,將肢體抬高、驅血,將止血帶充氣。搖下手術檯足段,使病人雙膝屈曲90°,兩腿下垂[圖1 ⑴].

2.切口 自髕骨中部的內側緣1cm開始,先與髕韌帶平行,縱行向下,至關節間隙下約0.5cm處弧形向後,再與關節間隙平行,延伸至關節間隙後部[圖1 ⑵]。依此切口切開**及皮下組織時,注意保護隱神經的髕下支。

此切口的優點是損傷較小,術後反應小,顯露比較充分,可探查髕上滑囊、髕骨軟骨面、膝關節軟骨面、交叉韌帶及兩側半月板的前部。

3.切開關節及探查 切皮**及皮下組織後,分離皮瓣,向上後翻開,即可見到內側副韌帶。於韌帶的前後緣,沿關節囊纖維走向,各作一縱切口[圖1 ⑶]。切開前,關節囊上的血管應先行縫扎。

切開關節囊及滑膜後,即有滑液溢位,用兩把直角拉鉤輕輕伸入關節囊內拉開,即可探查內、外側半月板的前部、部分前交叉韌帶、股骨髁、髕骨的軟骨面以及髕上滑囊,尤應注意探查髕骨軟骨有無軟化及關節內有無遊離體。如內側半月板的前角及內側有損傷時,可以看到;如損傷在後側,則不易見到。如內側半月板前部雖無損傷,關節內又未發現其他病變,而臨床診斷明確,仍應繼續切除半月板。

4.切除半月板 從內側副韌帶前切口用尖刃刀切開半月板前部與滑膜相連處,用有齒止血鉗夾住半月板前部,切斷前角附著部,使半月板前部遊離[圖1 ⑷]。向前外側牽拉半月板,顯露其體部邊緣與內側關節囊的相連處,用半月板刀或剪刀緊貼半月板邊緣切斷[圖1 ⑸]。然後,將遊離的半月板前部從副韌帶前切口送至後切口拉出[圖1 ⑹]。

用半月板拉鉤拉開後側切口,將小腿外展、外旋,以擴開膝關節內側間隙。向前內方向牽引半月板,在直視下,用尖刃刀或半月板刀順半月板的弧形邊緣切開其後部與滑膜的連線[圖1 ⑺]。當切到后角時,將半月板刀改從后角前下方推進,即可切斷後角,完全遊離和取出半月板[圖1 ⑻]。

5.縫合 切除半月板後,用生理鹽水沖洗關節,鬆開止血帶,仔細止血後,搖起手術檯足端,即可縫合。滑膜用細腸線縫合,其他各層用絲線縫合。

6.包紮 縫合完畢後,將病膝伸直,用棉墊平整包繞膝關節,再用繃帶自足部至股部作均勻的壓力包紮,以止血及防止關節腔積液。

[術中注意事項]

1.半月板切除術應在止血帶控制下進行,保證切口無血,以免不時拭擦,增加關節軟骨及滑膜的損傷。術中應儘量將出血點出血,以免鬆開止血帶時,同時出現很多出血點而難以兼顧。鬆開止血帶後,應徹底止血後才作縫合,以免形成關節血腫。

2.半月板切除系關節內手術,術中應嚴格遵守無菌操作原則,預防關節感染。

3.半月板切除時的操作,尤其在處理半月板后角時,應力求準確細緻,避免損傷關節軟骨和交叉韌帶。分離半月板時應緊貼其邊緣推進,半月板刀應儘量保持與股、脛軟骨面平行,以免損傷軟骨面。

4.切斷半月板后角時,因其位置軟深,擴開關節間隙有一定限度,常不能滿意顯露,操作有一定困難。術者必須熟悉解剖,小心謹慎地操作,有控制地將半月板刀推進,切勿切得過深,以免損傷膕部血管。一般左手用鉗拉緊半月板,右手用半月板刀順半月板下面滑行,直到后角附著部,滑行受阻或切斷的感覺可由半月板傳導至牽拉它的左手,以助判斷。同時,左手要輕輕牽拉半月板,不宜用力,以免將半月板撕裂,遺留後角,致使處理困難。

5.分離及切斷半月板前、后角時,切忌使用刀片手術刀,以免刀片折斷,掉入關節深部。

6.半月板取出後,應將半月板鋪平,檢查其形態,特別注意后角是否全部切除。如發現有後角遺留,應予補充切盡。

[術後處理]

1.術後伸直並抬高病肢,以減輕腫脹,並給必要的鎮痛藥物。

2.在病人可忍受時,早期開始並逐漸加強股四頭肌的鍛鍊;開始先練習股四頭肌的收縮,繼而練習直腿抬高。一般術後1周即可開始鍛鍊膝關節屈曲,逐漸增加其幅度。

3.術後3~4日,在無菌操作下開啟敷料,檢查膝關節有無積液。如有積液,應穿刺抽盡,然後加壓包紮。

4.術後10日左右拆線,再將檢查有無關節積液。此時如股四頭肌肌力恢復滿意,關節內也無積液,即可扶拐不負重行走,3~4周傷肢逐漸負重。出院後仍需堅持股四頭肌及膝關節屈曲功能的鍛鍊。如恢復順利,2~3個月後可以恢復工作。

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