骨肉瘤的影像學診斷及鑑別診斷

2021-04-10 19:07:00 字數 2548 閱讀 6771

病歷摘要

患者,男性,13歲,主因“右大腿下段疼痛2個月”入院。

患者2個月前無明顯誘因出現右大腿下段疼痛,為持續性,休息後無緩解,初始未重視及處理,發病後15天到當地醫院就診,拍片診斷“骨肉瘤”。後於我院就診,穿刺病理證實為骨肉瘤。術前予化療4個療程,化療方案為交替使用多柔比星、甲氨蝶呤、順鉑和異環磷醯胺。術後化療以6個療程為1個週期,進行2~3個週期,持續1~1.5年,仍以甲氨蝶呤、異環磷醯胺為主單藥化療,交替使用多柔比星和順鉑。

專科查體:區域性症狀為右大腿下端疼痛,伴後部包塊。骨科檢查:右大腿下段顏色正常,無靜脈曲張及破潰,後側皮溫較健側升高,可及一包塊,質硬,邊界不清,無活動,有壓痛。臏上7 cm周徑測量,患側為47.5 cm,健側為47 cm。膝關節無腫脹,無畸形或強迫體位,無積液。無神經障礙。足背動脈搏動正常。未及腫大淋巴結。輔助檢查:x線片示病變位於右股骨幹骺端,無病理骨折,骨內位置偏心型,有膨脹,病變邊界不清,混合性破壞,破壞呈蟲噬樣,基質不均勻,有礦化,骨膜反應不完整,可見科德曼(codman)三角,有軟組織腫塊形成。ct示髓腔內不均勻骨質破壞及高密度瘤骨,區域性骨皮質中斷,可見軟組織腫塊,增強掃描可見腫瘤強化及腫塊內壞死。磁共振成像(mri)檢查可清楚顯示軟組織腫塊大小、腫塊內壞死及髓腔內腫瘤邊界(圖1~6)。

骨肉瘤概況

骨肉瘤是兒童和青少年時期最常見的原發骨惡性腫瘤,發病中位年齡為20歲。每年發病率約為3例/100萬人,男女發病率約為1.5:1。約80%~90%發生於四肢長管狀骨幹骺端,尤其是股骨遠端和脛骨近端。首發症狀多為疼痛及腫脹,開始時常呈間歇性隱痛,迅速轉為持續性劇痛,尤以夜間為甚。區域性捫診壓痛明顯,表面**發熱變紅,伴有靜脈怒張。最常見的轉移方式是血行轉移至肺臟。1970年以前,對於無轉移的肢體骨肉瘤一般採取截肢手術**,5年生存率仍不足20%,患者死亡的主要原因是肺轉移。化療的應用使患者肺轉移率獲得明顯控制,5年生存率達到60%~80%,目前骨肉瘤的**方案為術前化療-手術-術後化療。有效的新輔助化療已成為手術外最關鍵的預後影響因素。

骨肉瘤影像學表現

x線平片

x線平片是病變的初步篩選手段,表現主要為骨髓腔內不規則骨破壞和骨增生,骨皮質破壞,不同形式的骨膜增生及骨膜新生骨的再破壞,軟組織腫塊和其中的腫瘤骨形成等。診斷主要依據是瘤骨,一般表現為雲絮狀、針狀和斑塊狀緻密影,這些瘤骨都是不成熟的骨組織,由腫瘤直接成骨,內無正常骨小樑。大部分骨肉瘤憑平片即能作出定性診斷,侷限是對微小骨質破壞和軟組織腫塊顯示不滿意。根據上述x線表現出現的多少與階段不同,骨肉瘤大致可分為成骨型、溶骨型和混合型,以混合型多見。成骨型骨肉瘤以瘤骨形成為主,為均勻骨化影,呈斑片狀,範圍較廣,明顯時可呈大片緻密影稱象牙質變。骨膜增生較明顯。溶骨型骨肉瘤以骨質破壞為主,很少或沒有骨質生成。破壞多偏於一側,呈不規則斑片狀或大片溶骨性骨質破壞,邊界不清。骨膜增生易被腫瘤破壞,而於邊緣部分殘留,形成骨膜三角。廣泛性溶骨性破壞,易引起病理性骨折。混合型骨肉瘤的成骨與溶骨的程度大致相同。於溶骨性破壞區和軟組織腫塊中可見較多的瘤骨,密度不均勻,形態不一。

ct檢查

ct檢查主要用於發現平片檢查中可疑的骨質破壞和瘤骨,對平片起重要補充作用。骨肉瘤的骨破壞以溶骨性為主,ct表現為鬆質骨的斑片狀缺損,骨皮質內表面的侵蝕或骨皮質全層的蟲蝕狀、斑片狀破壞甚至大片的缺損。骨質增生表現為鬆質骨內不規則斑片狀高密度影和骨皮質增厚。軟組織腫塊常偏於病骨一側或圍繞病骨生長,其邊緣大多模糊,與周圍正常的肌肉、神經和血管分界不清,其內常見大小不等的壞死囊變區。ct發現瘤骨較平片敏感,瘤骨分佈在骨破壞區和軟組織腫塊內,形態與平片所見相似,密度差別較大。ct可很好地顯示腫瘤與鄰近結構的關係,還能較好地顯示腫瘤在髓腔的蔓延範圍,表現為低密度含脂肪的骨髓為軟組織密度的腫瘤所取代。增強掃描腫瘤的實質部分(非骨化的部分)可有較明顯的強化,使腫瘤與周圍組織的區分變得較為清楚。

mri

mri是骨肉瘤分期必不可少的檢查方法,也常作為新輔助化療療效評估的主要手段。在骨髓受腫瘤浸潤時,即使很輕微也能表現出異常訊號。mri可清楚顯示腫瘤與周圍正常結構如肌肉、血管、神經等的關係,以及腫瘤在髓腔內及向骨骺和關節腔的蔓延情況,在顯示骨皮質腫瘤浸潤方面較平片、ct敏感,在骨皮質腫瘤浸潤而形態保持時,平片、ct可能為陰性,而mri則能發現異常。但mri顯示細小、淡薄骨化或鈣化的能力遠不及ct,單憑訊號改變難與別的惡性腫瘤相鑑別,可能對骨肉瘤的定性診斷有一定困難。

診斷與鑑別診斷

不典型的骨肉瘤易被誤診為慢性骨髓炎或骨化性肌炎。骨髓炎一般呈急性發病,病變的範圍廣泛,可向全骨蔓延,以骨膜增生為主,骨膜反應程度與骨的破壞、增生程度一致,沒有瘤骨形成及軟組織腫塊。骨化性肌炎一般都有外傷病史。

骨肉瘤有明確的好發年齡和侵犯部位,影像學表現亦具有特徵性。表現典型的骨肉瘤x線平片即可確診,但無法判斷骨髓受侵程度,更不能檢出骨髓內的跳躍性子灶,對準確判定軟組織受侵範圍亦有較大的限制。因此在x線平片的基礎上宜進一步作mri檢查,為**提供更為直接和準確的資訊。骨肉瘤的最後診斷一定要結合病理、影像、臨床綜合診斷,三者缺一不可。

**:中國醫學論壇報